„Време в обхватa” при захарен диабет


vd 01/12/2020

Предлагаме ви, с някои малки допълнения, статията на д-р Мария Георгиева, специалист по детска ендокринология и болести на обмяната. Работи по проблемите: захарен диабет, затлъстяване и наднормено тегло, заболявания на щитовидната жлеза в детската и юношеска възраст, нарушения в растежа и пубертетното развитие и други по-редки ендокринни и метаболитни заболявания. Извършва прегледи в медицински център Света Анна-2012 – Стара Загора и МБАЛ Централ Онко Хоспитал – Пловдив (http://dr-mgeorgieva.com).

Терминът „време в обхвата“ (time in range – TIR) е процентът от време, което човек прекарва с нива на кръвната си глюкоза в целевия диапазон.

Границите на обхвaт варират при отделните хора, но според общите указания, началните препоръчвани граници са нива на кръвната глюкоза (КГ) от 4 до 10 mmol/l (ммол/л) (1).

При някои пациенти, стремежът е да се премине към по-строг диапазон на кръвната глюкоза (КГ) от 4 до 7.8 mmol/l (най-вече в клинични проучвания, ако този по-стриктен контрол не е съпроводен с повишаване на хипогликемиите).

Времето, прекарано в обхвата, дава информация как варират стойностите на КГ в рамките на един ден или за по-дълъг период от време и показва каква част от денонощието (като %) пациентът прекарва със стойности на КГ, които са в целевия диапазон.

Графиките по-долу показват различни модели на време в обхвата – от 0 до 100% при различни пациенти. Времеви интервал 50% (4-10 mmol/l) означава, че КГ е в целевия диапазон 12 часа на ден.

Времето в обхвата дава по-реална представа за стойностите на КГ, защото то улавя колебанията (моментните вариации) в нивото на кръвната глюкоза за даден период от време в денонощието – ниски, високи и в границите на целевия диапазон.

Като утвърден показател за оценка на контрола на захарния диабет и риска за възникване на свързаните с него дългосрочни диабетни съдови усложнения се използва гликираният хемоглобин (HbA1c).

За разлика от времето, прекарано в обхват, HbA1c дава информация за средните стойности на КГ през последните 2-3 месеца, но не показва прекарани хипо- и хипергликемии и вариациите на КГ в рамките на един ден или в различните дни.

Освен това, някои заболявания, извън диабета, като анемия, хемоглобинопатии и бременност могат да дадат отражение върху стойностите му. Графиките по-долу дават по-добра представа за предимствата на времето в обхват в оценката на контрола на захарния диабет.

Те представят трима различни пациенти, които имат еднакъв гликиран хемоглобин – 7%, креспондиращ на средна стойност на КГ от 8.5 mmol/l. Въпреки това, те имат различни модели на стойностите на КГ – високи, ниски и в границите на обхвата.

Първият пациент има значителна вариабилност на кръвната глюкоза с големи отклонения – опасно ниски и високи стойности. Той прекарва 40% от времето с високи стойности, 40% – с нормални и 20% – с ниски стойности.

При втория пациент варирането на стойностите на КГ е по-умерено и той има 70% време в обхвата.

Третият пациент има много ниска вариабилност на КГ и 100% време в обхвата.

В този смисъл, гликираният хемоглобин не можа да даде информация за времето в денонощието, прекарано в обхвата, и извън него. Той е показател за степента на дългосрочен гликемичен контрол, оценен посредством средното ниво на КГ през последните два-три месеца (определя се от средната продължителност на живот на червените кръвни телца – еритроцитите).

Времето в обхват е добър прогностичен критерий за късните усложнения при захарен диабет.

При повторен анализ на добре познатото проучване за контрола и усложненията при млади хора със захарен диабет тип 1 (DCCT – Diabetes Control and Complications Trial), изследователите откриват силна връзка между различните нива на времето, прекарано в обхват, и диабетните усложнения: очно засягане (диабетна ретинопатия) и бъбречно заболяване (микроалбуминурия).

По-дългото време, прекарано в обхват, води до намаляване на свързаните с диабет усложнения.

Проследяването на времето в обхват има редица предимства. То се базира на всекидневно измерване на стойностите на КГ, основно чрез използване на устройства за постоянно измерване на КГ (CGM – continuous glucose monitoring – глюкозни сензори) и дава възможност за оценка на влиянието на различни фактори върху стойностите на КГ – дадена храна, разходка, спорт, стрес, емоции…

Това от своя страна дава възможност за изграждане на причинно-следствени връзки и промяна на дадени фактори (храна, инсулинова доза), за да се прекарва възможно най-голяма част от времето със стойности на КГ в границите на обхвата.

Целите на времето в обхват са различни за всеки човек и могат да зависят от вида на лекарствата, които приема, от типа диабет (и неговата продължителност), диетата (особено приема на въглехидрати), възрастта, риска за хипогликемия.

Хората с диабет трябва да се стремят да прекарват възможно най-много време в обхвата, като се грижат да избягват ниски, както и прекалено високи нива на кръвната глюкоза.

Дори 5% промяна на времето в обхват – например преминаването от 60% на 65% има смисъл, тъй като това означава още един час на ден, прекаран със стойности на КГ в обхвата.

Експертите препоръчват хората със захарен диабет тип 1 или тип 2 да се стремят към:

– Най-малко 70% от деня време в обхвата – нива на КГ 4-10 mmol/l

– По-малко от 4% от деня с КГ<4 mmol/l

– Намаляване на епизодите с КГ>10 mmol/l (<25% деня)

За жените с гестационен диабет (диабет по време на бременността) експертите препоръчват:

– Най-малко 85% от деня с КГ 3.5-7.8 mmol/l

– По-малко от 4% от деня с КГ <3.5 mmol/l

– По-малко от 10% от деня с КГ >7.8 mmol/l

За бременни жени, които имат диабет тип 1, експертите препоръчват да се стремят към:

– Най-малко 70% от деня с КГ 3.5-7.8 mmol/l

– По-малко от 4% от деня с КГ <3.5 mmol/l

– По-малко от 25% от деня с КГ>7.8 mmol/l

Всеки пациент може да определи времето си прекарано в обхват на база данните от измерването на кръвната захар за период от най-малко 14 дни. Времето в обхват най-точно се измерва с устройство за продължително измерване на КГ (CGM), въпреки че може да се използва и глюкомер за самоизмерване на кръвната глюкоза (SMBG – self- monitoring blood glucose).

Проучване с поставен CGM за 10 дни при хора без диабет открива 97% време с КГ от 4.3 до 7.8 mmol/l, като нивата на кръвната глюкоза са били средно 5.5 mmol/l, с малки вариации.

CGM предоставя постоянна информация за нивата на КГ на всеки пет минути, което дава пълна картина за това колко часа от денонощието пациентите са прекарали в целевия си диапазон.

Целта е да се ограничи времето, прекарано с хипогликемия (КГ<4 mmol/l), до по-малко от един час дневно (<4% от времето в денонощието), а <3 mmol/l под 15 минути дневно (<1% от времето в денонощието), като отново трябва да се подчертае, че целите трябва да бъдат индивидуализирани при всеки пациент, в зависимост от неговите лични нужди и персонални обстоятелства.

Ако имате CGM, времето в таргет се изчислява автоматично в софтуера/ приложението, което се доставя с вашето устройство: Dexcom Clarity Mobile app и Clarity на компютъра; FreeStyle LibreLink мобилно приложение и LibreView в мрежата; CareLink на Medtronic в мрежата и мобилното приложение Sugar.IQ; и Senseonics Eversense DMS.

Ако използвате данни от глюкомера, колкото повече измервания на КГ имате, толкова по-добра картина на времето, прекарано в обхват, ще получите. Не забравяйте, че трябва да имате измервания за период от поне две седмици.

В идеалния случай, трябва да имате и измервания след хранене и през нощта. Времето, прекарано в обхват, е процентът на вашите стойности, които попадат в целевия ви диапазон за определен период.

Най-лесно можете да изчислите времето в обхват с приложение, като въведете вашите данни на КГ в съответното приложение. Bluetooth-съвместимите измервателни уреди имат сдвоени приложения, включително Accu-Chek Connect, Contour Diabetes, One Drop, OneTouch Reveal, mySugr…

Удължаването на времето в обхват до 80% през денонощието намалява хипогликемичните епизоди с най-малко 40%, както и общата честота на усложнения като миокарден инфаркт, влошено зрение и ампутации.

Хипогликемия: разделя се на три степени, според специалистите от Европейската асоциация за изучаване на диабета и Американската диабетна асоциация:

Степен 1: нива на КГ от 3 до 3.9 mmol/l

Степен 2: КГ<3 mmol/l

Степен 3: тежка хипогликемия, която изисква чужда помощ

Хипогликемичното събитие се счита, ако продължи най-малко 15 минути.

Хипергликемия: също три степени

Степен 1 (сигнализираща): КГ>10, но <13.9 mmol/l

Степен 2 (клинично значима): КГ>13.9 mmol/l

Степен 3: клинична диагноза диабетна ацидоза или хиперосмоларно хипергликемично състояние

Използван източник:

1. Gabbay M. et al. Time in range: a new parameter to evaluate blood glucose control in patients with diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome 2020, volume 12, Article number: 22 https://dmsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13098-020-00529-z

Novo Nordisk