Реформа в здравната система и в трите сектора: в болниците, в доболничното лечение и в лекарствена политика



01/06/2015

Световната банка (СБ) публикува втория си силно критичен доклад за състоянието на българското здравеопазване (предишният бе от 2009), в който посочва една единствена положителна стъпка в опитите за реформи в сектора през последните шест години. Финансовата институция поощрява усилията на държавата само в областта на общественото здраве.

Според експертите обаче, в следствие на лошото здравеопазване, българите боледуват и измират в следствие на нелекуване повече от гражданите в другите страни в Европейския съюз (EС), обедняват, маргинализират се и изчезват като нация.

За да се подобрят бързо здравните грижи и населението да усети ефекта, България трябва да фокусира реформата си в болничната, извънболничната помощ и лекарствената политика, категорични са експертите от СБ.

Те описват картината в здравеопазването у нас така: здравният статус на българитe се подобрява с по-бавни темпове, отколкото в другите страни от ЕС, като особено силно е бремето на хроничните заболявания. Покритието с профилактични здравни услуги е ниско и българите влизат в болница много по-често от населението в другите европейски страни, което е знак, че системата не предлага правилната комбинация от медицински услуги.

Българите са сред най-неудовлетворените от здравната си система европейски граждани. Общите разходи за здравеопазване у нас са съпоставими с разходите на други страни със сходни доходи, но делът, който пациентите заплащат допълнително с лични средства е непропорционално висок и нараства с времето.

Публичните разходи за здраве ще се увеличават в средносрочен и дългосрочен план, но всяко увеличение трябва да е съпроводено с подобряване на ефективността и ефикасността.

Финансовата институция призовава българските власти за спешни реформи в болничната, извънболничната помощ и лекарствената политика. Така, на практика, Световната банка дава пълна подкрепа на реформите, които в момента прокарва екипът на здравния министър д-р Петър Москов.

Припомняме, че той, на основата на приета Здравна стратегия, пристъпи към оптимизиране на болниците чрез сливане на специализирани с многопрофилни общински лечебни заведения, към разделяне на медицинските пакети на основен и допълнителен и други непопулярни мерки, които очаквано не срещат необходимата обществена, политическа и съсловна подкрепа.

Необходими са нови модели на социални и здравни грижи - извън болниците, за да се отговори на предизвикателствата, породени от застаряването на населението и хроничните болести.

България среща огромни трудности при оптимизирането и управлението на болничния сектор, е друг извод в доклада на Световната банка. Сред новите членки на ЕС България е с най-голям брой легла за активно лечение на глава от населението и той продължава да нараства. Това е един от многото индикатори, показващи, че здравното обслужване се основава прекомерно на болничното лечение.

Здравната каса е длъжна да сключва договори с новосъздаваните частни болници, което води до неефективна фрагментация на предоставянето на услуги, отбелязват авторите на документа.

Припомня се, че правителството е направило безуспешен опит да ограничи броя на договорите с въвеждане на задължителни минимални стандарти за болниците, за да им бъде разрешено да предоставят специфични медицински услуги.

Това обаче не е довело до желаните резултати - намалял е обемът на предоставяните здравни услуги само в някои общински болници, без да бъде ограничен броят на лечебните заведения, които сключват договор с касата. Така системата запазва силни стимули за предоставяне на все повече услуги в болниците, които да бъдат заплащани.

Най-много болници на глава от населението, най-лошо качество на лечението

Световната банка излиза с няколко ключови препоръки за здравеопазването в България: да се изпълни технически обоснован план за оптимизиране на болниците, за да се консолидира предоставянето на услугите; да се подкрепи изпълнението чрез наистина селективно сключване на договори, а където е уместно - и на стратегически подбрани инвестиции; да се насърчи окрупняването и модернизирането в райони с голяма гъстота, чрез сливане на лечебни заведения в автономни и с пълна финансова отчетност мрежи; да се въведе заплащането по диагностично-свързани групи (ДСГ) и да се поддържат силни стимули за ограничаване на разрастването на обемите; да се генерира, събира, използва и публикува информация за качеството, за да се подпомогне процеса на оптимизация; да се засилят механизмите за осигуряване на качество.

Личните лекари да се научат да лекуват, а не само да дават направления за болници

Извънболничната помощ е недостатъчно развита в България, като получава само 12% от текущите здравни разходи през 2008, сравнено с 25-30% в повечето страни от ЕС-15.

Първичната медицинска помощ - системата от лични лекари, е добре организирана да се справя с основното бреме - хроничните заболявания в България. Джипитата обаче нямат специалната подготовка и увереността да лекуват хроничните заболявания.

Експертите на СБ посочват като недостатък на системата високата степен на издаване на направления за специализирана медицинска помощ, при положение, че 80% от оплакванията могат да се лекуват от личния лекар. Това е резултат от сегашната система на финансиране, базирана главно на заплащането на пациент, без да съдържа елементи, свързани с качеството на лечението.

Анализаторите са категорични, че обхватът на първичната медицинска помощ и отчетността на резултатите трябва силно да се разширят. Ключови препоръки са: да се увеличи капацитетът на специалистите сред личните лекари, които да могат да лекуват хроничните заболявания и да играят активна роля в координацията на медицинските грижи за пациентите им; да се въведат елементи на заплащане според представянето на лекаря, като фокусът се постави върху незаразните болести, за да се подобри управлението на хроничните заболявания на равнището на първичната медицинска помощ; да се подберат и внедрят допълнителни многосекторни мерки за борба с рисковите фактори за незаразните болести.

Лекарите ни масово предписват неподходящи лекарства под влияние на маркетинга

В България доплащането за лекарства със собствени средства на пациента е много високо - над 70% от разходите на домакинствата за здраве. Факторите за това са недостатъчно оптималното използване на генерични лекарства, тъй като няма изискване лекарите да предписват лекарства с непатентовани наименования, а фармацевтите не могат свободно да заменят генерични за маркови лекарства. Обичайна практика е да се предписват неподходящи лекарства под влияние на маркетинговата фармацевтична практика.

Ключовите им препоръки са: да се направи пълен и прозрачен одит на Списъка на позитивните лекарства, преглед на методите на закупуване на лекарства от държавата и да се изработи стратегия за подобряване на прозрачността на управленските практики в сектора; да се осигури помощ от независими експерти с международна репутация, за да се ограничи влиянието на отделни заинтересовани групи; да се разработят и реализират политики за насърчаване и наблюдение на рационалното използване на лекарствата (включително и на генеричните).

Демографският срив изисква спешни спасителни мерки в защита на населението

Демографските тенденции в България дават допълнително усещането за неотложна необходимост от програма за подобряване на здравеопазването, констатира Световната банка. Населението на страната намалява с по-бързи темпове, отколкото в останалите държави-членки на ЕС.

Бъдещият растеж ще зависи в най-голяма степен от способността да се поддържат по-старите работници в добро здраве и ефективно да се следят техните сърдечносъдови и други хронични заболявания, както и от навлизането на максимален брой млади хора в трудовия пазар и достигането на пълна реализация на техния потенциал.

Резултатите в здравеопазването се подобряват с времето, но България изостава от повечето държави членки на ЕС. Средната продължителност на живота на българите е 73 години, при 80 години за ЕС-27 и 75 години за новите държави членки. Фактически сега България изостава след повечето съседни страни, присъединили се към ЕС след 2004 година, докато преди 20 години тя се представяше относително по-добре.

В България детската смъртност е все още на относително високи нива (особено сред ромското население), но доминира бремето от хроничните заболявания. Бремето на заболяванията на сърдечносъдовата система е особено високо в България, повече от два пъти и половина пъти по-високо от средното за ЕС.

Смъртността от заболявания на сърдечносъдовата система при населението под 64 години, която е 143 случая на на 100 000 души през 2009, е с 46% по-висока от средната стойност за новоприетите държави членки.

Ракът е следващата основна причина за смърт в България. Смъртността от рак - 172 смъртни случаи на 100 000 души, е сходна с тази на ЕС-27 (173 на 100 000). Фактори, свързани с начина на живот, като пушене, нездравословно хранене и психически стрес, обясняват в голяма степен разрива между смъртността от хронични заболявания.

Стандартизираната смъртност, свързана с тютюнопушенето, е по-висока в България в сравнение на ЕС, поради много високия дял пушачи - около 40%. По този показател страната се нарежда на второ място в ЕС. България също така се нарежда на второ място по брой пушачи, които пушат всекидневно (31%).

По отношение на смъртността, свързана с алкохола, България - със 70 на 100 000 случая, се представя по-добре от повечето бивши социалистически страни (където средният показател е 96 на 100 000), но изостава след средния показател за ЕС-15 (53 на 100 000).

В резултатите на недоброто здравеопазване в България се проявява съществено социално-икономическо неравенство, подчертават от СБ. Сравнено с останалите страни от ЕС, неравенството в здравния статус между групите с различни нива на доходи е високо в България.

Заедно с Хърватия, България показва най-голяма пропаст между най-богатите и най-бедните слоеве. Това неравенство в здравето съществува и между различните географски райони - най-лошите резултати са в селските райони и сред ромското малцинство.

Данните за покритието и използването на здравни услуги подсказват, че здравната система не е ефективно насочена към разрешаване на бремето от хронични заболявания. В България е налице най-слабата превенция на заболявания в ЕС, без Румъния.

Например 10% от жените на възраст 50-69 години в България, които са в най-рискова възраст, минават през мамографски преглед. В Унгария са 37%, 23% - в Латвия. Само 18% от жените на възраст 20-69 са преминали изследване с цитонамазка на шийката на матката в България, сравнено с около 35% в Източна Европа и около 50% в Западна Европа.

Един на всеки четири българи лежи в болница

Въпреки, че броят на лекари на глава от населението у нас е висок в сравнение с други страни, българите осъществяват относително по-малко контакти с първичната здравна помощ и с лекари специалисти, отколкото гражданите на другите държави членки на ЕС.

Обратното, случаите на хоспитализация на глава от населението рязко се увеличиха с 68% в периода 2000-2010, докато случаите на хоспитализация в другите страни намаляваха или се стабилизираха. През 2011 процентът на хоспитализираните случаи е толкова висок, че фактически един от всеки четири българи е бил в лекуван в болница.

Повечето страни се стремят да намаляват процента на хоспитализирани пациенти, като разчитат на комбинация от превенция и извънболнично лечение, особено в управлението на лечението на хроничните заболявания. България като че ли се движи в обратната посока.

Диагноза на здравното финансиране в България

Всъщност, и без критичния доклад на експертите от Световната банка, всички ние - в качествето си на пациенти, на здравни специалисти или и на двете, отдавна знаем от натрупан личен опит, че здравната ни система може да увеличи ефективността и ефикасността си като подобри контрола върху излишните хоспитализации и ненужните болнични услуги (те поглъщят на практика публичните пари за здравеопазване в България) и намали личните разходи на пациентите за доболнична помощ (пряко плащане от личния джоб с цел да се ускори извършването или да се подобри качеството на медицинската услуга) и често за неподходящи лекарства, които лекарите изписват с широка ръка, в резултат на натиска и стимулирането от страна на фирмите-производителки.

Доплащането от личния джоб е близо половината от общите разходи за доболнично здравеопазване в България. Три четвърти от платените пряко от населението пари са за лекарства.

Ясно е, че спешно е необходима реформа и в трите сектора: болнично лечение (излишно раздуто и скъпо), доболнична помощ - калпава (нужна е промяна във функцията на общопрактикуващите лекари, които сега са предимно диспечери, издаващи направления за болнично лечение, или изписващи рецепти) и лекарствената политика.

Налице е парадоксът, че даваме парите си за поддръжка на ненужни болнични легла (да, точната дума е „легла“, защото често пациентите се хоспитализират фиктивно или се настаняват в стационарни заведения, които се нуждаят от тотална модернизация и от професионална квалификация на работещите в тях), а в крайна сметка живеем по-кратко, с по-увредено здраве и по-празни джобове отколкото останалите хора в ЕС.

Българите имат два пъти повече болници, отколкото останалите европейци

Броят на хоспитализациите у нас е скочил с цели 65% от 2000 до 2010 г., докато същият показател в ЕС или остава непроменен за десетилетието, или намалява. През 2011 всеки четвърти българин е лежал в болница или това е над два пъти по-често отколкото е средно в ЕС. У нас се падат 4.6 болници на 100 000 души, докато в ЕС те са 2.7.

През 2010 г. у нас от сърдечносъдови болести са починали пет пъти повече хора под 64 години в сравнение с ЕС и 65% повече, отколкото в съседните на България страни.

Трите най-натоварени болници у нас изписват по 95 пациенти на ден, докато 103 други наши лечебни заведения изписват максимум по пет души на ден...

Средно 10% от разходите на нашите домакинства отиват за здравеопазване. Този процес е катастрофален, тъй като води до обедняване на населението.

Повечето от хоспитализираните случаи могат да се лекуват извънболнично. Нещо повече, около 40% от пациентите са приемани в болница повече от един път годишно, което показва неефективно лечение, лошо качество на медицинските грижи, наличие на много болнични отделения, които имат недостатъчна квалификация, за да осигурят подобряване на здравния статус на приеманите в тях пациенти. Прекалено фрагментираната система позволява дублиране и препокриване на осигуряваните от нея услуги, а в същото време затруднява координацията на грижите и инвестициите, както и конкуренцията.

Пари за по-малко клинични пътеки

НЗОК обяви в началото на юни, че възнамерява да намали парите за болниците, за да избегне натрупването на дефицит в размер на 200 млн. лв. в края на годината. При очаквания дефицит е необходимо намаление в цените на клиничните пътеки (КП) от порядъка на 18.7%, а не както първоначално се очакваше между 12-13%.

Това решение породи спор между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) дали общо цената на всички клинични пътеки трябва да бъде намалена или заплащането само на някои от клиничните пътеки да отпадне изцяло, като лечението на пациентите със съответните заболявания се прехвърли в извънболничната помощ, където струва по-евтино на здравната система.

Такива са КП за очни, кожни и болести на ушите, носа и гърлото. В началото на миналата година отпадна финансирането в неврологичните отделения на КП №8 (Диабетна полиневропатия), с минимален болничен престой три дни за стартово лечение с венозна форма на алфа-липоева киселина.