Защо не лични здравни сметки и други неудобни въпроси за системата


vd 01/10/2012

Идват две събития: приемането на бюджета на страната за 2013 г. и догодина – парламентарните избори. Прекрасно време за нареждане на … политици от всички цветове на политическия спектър, за да критикуват и да обещават. С нахалната мисъл, че помагам на диспута, предлагам още няколко въпроса за дискусии.

Между геноцида и сегрегацията?

Знае се, че сегашният здравноосигурителен модел има сериозен недостатък. Въпреки че е обявен за задължителен, в него не се включват над един милион граждани. Или приходите в касата намаляват (според някои разчети) с около 400-600 милиона лева годишно. Отгоре на всичко наличните приходи се харчат и за медицинско обслужване на неплащащите и загубата се удвоява. Да не говорим за огромните социално-психологически вреди.

Има поне две еднакво неприятни решения:

1. Затягане на контрола и санкциите до крайност, така че неосигурен гражданин да може да получи само гарантираната от държавата спешна помощ. Идеята е, че така голямата част от хората ще бъдат принудени да се осигуряват. Остава неизвестно как и дали изобщо ще се лекуват неосигурените – колкото и малко евентуално да останат. Естествено, държавата може да бъде упрекната в геноцид спрямо тази част от населението си.

2. Регламентиране на два пакета медицински дейности. Основен – гарантира на осигурените максимално възможния за етапа брой медицински дейности и стоки. Социален – предлага на неосигурените минимално необходим брой дейности (примерно в специални болници).

Така част от неосигурените ще бъдат привлечени, а на тези, които не желаят/не могат, ще бъде гарантирано определено лечение. Но това ще означава нарушаване на конституцията, официално разделение на населението и основателни обвинения на държавата в сегрегация.

И понеже и двете обвинения биха били много сериозни, никой политик досега не рискува кариерата си, за да предложи конкретно решение. Партии използват това и се упражняват в популизъм. А генералните решения очевидно гравитират около предефиниране на цялата нормативна база – конституция, закони, наредби и правилници.

Повече пари – а откъде?

Популисти убедено твърдят, че парите за здравеопазване са малко и трябва да станат 2, 3, 5 и повече милиарда лева, т.е. да станат 6, 10 и повече % от БВП. Щото така било по широкия свят, лекарите там получавали 2, 5, 10 и повече хиляди евро (долара, паунда) месечно, всяко възможно лечение било достъпно и безплатно, всички лекарства – безплатни…

Тук има единствен прост въпрос: “откъде”. Нека поне един популист, изправен пред “пицата на Дянков” (т.е. пред годишния проектобюджет на страната), да посмее публично да заяви:

“Аз предлагам парите за здравеопазване 2013 г., от сегашните около 3 милиарда лева, да станат 6.5 милиарда – 1 милиард допълнително ще дойдат от държавния бюджет, като ще вземем по 200 милиона от примерно: образование, наука, армия, полиция, съд (други). 2.5 милиарда допълнително ще съберем в касата, като: удвоим размера на здравните вноски, съберем вноските от единия милион неосигурени, повишим размера на вноските, които бюджетът плаща за деца, ученици, студенти, възрастни”.

Да, ама не. Всички досега известни ми предложения са от типа „трябват повече пари”. Втората част “откъде” остава безадресна (изкушавах се да пиша безполова). Никой не смее да застане с името си (и с партията си), за да предложи намаляване на парите на някоя друга сфера, и/или пък – повишаване на вноски и данъци.

Солидарност срещу индивидуална отговорност?

Сигурно няма българин, който да не признава нуждата и ползата от солидарността. Веднага се сещам за хиляди примери, когато тя се е проявявала. Лозунгът на приетия у нас солидарен осигурителен модел звучи великолепно: “Всички задължително плащат, защото в едно хуманно общество всички трябва да получават здравни грижи”.

На практика обаче едни плащат, а други не. А всички получават медицински грижи.

Или – сегашният модел е построен на чувства (солидарност, хуманност, морал, етика и пр.), а не на интереси. И двете неща в душите ни често се сблъскват.

Има други модели, в които ударението е силно изместено в посока на интересите и то – на икономическите. В относително чист вид подобен модел е приложен в държавата Сингапур. Здравните вноски в държавна каса са задължителни. Но те не потъват в “казана” на солидарен фонд, а в “лични здравни сметки” (ЛЗС).

Парите в тях се олихвяват, наследяват и при дадени условия, част от тях може да се изразходват от собственика. А от ЛЗС осигуреният заплаща по единен държавен ценоразпис полученото медицинско лечение в публичните здравни заведения (вкл. и това на непълнолетните си деца).

Така се премахват най-видимите дефекти на солидарния модел и се появяват стимули:

1. Влагат се повече усилия, получава се по-голяма заплата, правят се по-големи вноски, получават се повече лихви и повече възможности за лечение

2. За пазене и укрепване на здравето (и това на децата). Първо – увреждането му пряко намалява ЛЗС. Второ – след време ще може да харчи евентуално натрупаната икономия. Трето – евентуално ще може да се остави по-голям капитал в ЛЗС като наследство на децата

Пример: 500 лв. месечна заплата с по 10 % вноска (поделена с работодателя) = 50 лв. мес. или 600 лв. годишно. За 40 г. стаж в ЛЗС постъпват 24 000 лв. Това са пари за: 100 прегледа по 30 лв. = 3 000 лв., пет болнични лечения по 3 000 лв. = 15 000 лв. и останалите 6 000 лв. – за лекарства, изследвания и други стоки и услуги.

Ако гражданинът Х е относително здрав, към края на живота си ще има останали в ЛЗС примерно от 5 000 до 20 000 лв.

Възниква близкият до ума въпрос – ако един болничен престой струва примерно 15 000 лв. и в ЛЗС няма толкова пари? Отговорите могат да са:

1. От ЛЗС се отделя малък процент за солидарен фонд, който може да покрие част от по-скъпите болнични лечения

2. Предвиден е отделен фонд “скъпоструващо лечение”. В него по желание всеки собственик на ЛЗС може да сключи допълнителна застраховка за заплащане на такова лечение

3. Осигуреният си доплаща разликата

Очевидно и логично е подобен модел да се хареса на млади и инициативни хора, които имат дълга житейска перспектива пред себе си. И никак няма да се хареса на възрастни – с относително кратка перспектива и със силни спомени за безплатното здравеопазване. А те са много – да са ни живи и здрави. И за да може идеята сериозно да се появи в дневния ред на обществото, трябва:

1. Да започне експертно обсъждане на реални параметри на подобен модел с отчитане на близки и далечни следствия за всяка отделна група граждани

2. Да се предоставят разчетите за широко обществено обсъждане. Едва при очертаване на някаква степен на обществена подкрепа, да започне етап 3

3. Да се проектира реален модел, в който да се обсъдят срокове за разработване и внедряване; време на паралелно функциониране на двата модела, условия за преход от единия към другия (може би и обратно) и пр. и пр. И той вече да се предложи на обществото за сериозна дискусия

В някои държави съществува “плоска” здравна вноска

Пример: 2.6 милиарда лева сегашен годишен бюджет на здравната каса делим на 7 милиона граждани. Това прави по 370 лв. годишно и по около 30 лв. месечна здравна вноска за всеки – от пеленаче до 100+ годишен дядо. Отделно вноската може да се дели между работодател и работещ в някаква пропорция, част от нея или цялата да се плаща от държавата…

В идеята за “плоска” здравна вноска има пак един солидарен компонент – еднаква вноска за различна консумация на здравни дейности. Дали пък не може “плоската” вноска да се диференцира в някаква степен по възрасти? Някъде може – в “модела Сингапур” размерът на вноската нараства с възрастта – от 7% от дохода (до 35 г.) до 9.5% (над 60 г.).

Кому какво и колко се полага?

Конституцията ни и съответните нормативни актове съдържат реликви от времето на “безплатното здравеопазване” като не се отчита изминалият поне 20-годишен период. През него в медицината навлязоха изключително скъпи технологии и медикаменти.

Разходите за някои лечения (по света) достигат 50, 100 и повече хиляди долара (евро, паунда). Дори богата държава не допуска такива лечения да се плащат от публичните є фондове. И по тази причина те са въвели ограничения или омразната в българския медицински речник дума лимити.

Пример: в “модела Синагур” осигурителният фонд заплаща само 450 сингапурски долара (1 сингапурски долар=$0.819) за един ден престой в болница, което включва максимум 50 възнаграждения на лекаря. За трансплантация на сърце фондът заплаща максимално 7 550. Еднодневен престой в болници за долекуване и рехабилитация се заплаща с 50 (с до 30 заплащане на лекаря), но с лимит до 3000 годишно…

Разбира се, идеята на тези числа не е да се прави паралел между стандарта на живот в Сингапур у и нас, а да се покаже нещо изключително важно – официалното въвеждане на лимити. Или високите цени на медицинските услуги и ограниченият капацитет на публичните фондове са признати дори и в Далечния изток и е регламентирана думичката “до”.

Осигурителният фонд позволява заплащане на: лимитирана сума за болничен престой/операция, лимитиран хонорар на лекар, лимитиран годишен брой дейности, лимитирани единични или годишни суми за отделни дейности и пр. Подобни лимити за получаване на здравни услуги и стоки има във всички здравни системи, работещи с публични фондове – Германия, Великобритания, САЩ…

С регламентирането на подобни лимити у нас биха се постигнали поне две важни неща:

1. Официалното признаване, че безплатно здравеопазване е нямало, няма сега и никога няма да има. Безплатността е лимитирана – общо в рамките на националния и на осигурителния бюджети и конкретно според вида на конкретното заболяване и неговото лечение.

2. Ще се прекратят (или силно ще намалеят) оплакванията от типа “аз си плащам вноските, ама “те” не ми осигуряват всичко, което аз си мисля, че ми е необходимо”. Би трябвало да намалеят и протестите по подобни поводи.

Проф. Божимир Давидов

* Препечатано с големи съкращения от уеб сайта на Дневник (www.dnevnik.bg), където можете да намерите пълния текст, както и още коментари на проф. Давидов на тема здравна икономика и политика

Novo Nordisk