За инкретините и базираното на тях лечение на диабет тип 2



01/05/2012

Инкретиновите хормони (инкретините) са чревни хормони, секретирани в тънките черва в отговор на постъпилите в тях хранителни вещества (въглехидрати).

Функцията на тези хормони (те са два, но по-важният от тях се нарича глюкагоно-подобен пептид-1) е да въздействат върху бета-клетките на панкреаса и по този начин да стимулират глюкозо-зависимата секреция на инсулин от тези клетки.

В същото време, инкретините потискат в алфа-клетките на панкреаса глюкозо-зависимата секреция на хормона глюкагон. Този ефект на инкретините върху двата хормона – инсулин и глюкагон (които от своя страна имат противоположно действие) води до поддържане на баланса в нивата на кръвната глюкоза след нахранване и на гладно.

Инкретините участват в усилване на чувството на ситост при хранене и забавят изпразването на стомаха (това води до по-бавно постъпване на глюкозата от червата в кръвта и до по-малко повишаване на нивата на кръвната глюкоза след нахранване).

Предполага се, че тези отделяни от чревните клетки хормони потискат и апетита поради въздействието им върху специфични структури в мозъка.

Концепцията за създаването на инкретин-базираните терапии се основава на съвременната представа, че при хората с диабет тип 2 се наблюдава намалена функция на инкретиновите хормони или резистентност към тяхното действие.

Преди това се смяташе, че диабет тип 2 се дължи на двоен дефект – намалена секреция на хормона инсулин от бета-клетките и намалено действие на инсулина в мускулните, мастните и чернодробните клетки (повишена инсулинова резистентност).

Според новата представа, високата кръвна глюкоза (хипергликемията) при диабет тип 2, както и свързаните с това други метаболитни нарушения, се дължат на тройно нарушение: намалена инсулинова секреция, повишена инсулинова резистентност и намален инкретинов ефект.

Терапатията, базирана на инкретините, представлява за пациентите с диабет тип 2 нов (различен от традиционните антидиабетни средства) начин за коригиране на нарушенията в обмяната им.

Инкретин-базираните терапии са два вида:

1. Средства, които имитират действието на естествения инкретин глюкагоно-подобен пептид-1 (glucagon-like peptide 1 – GLP-1). Тези медикаменти, подобно на външния инсулин, се доставят само с подкожно инжектиране.

Естественият инкретин (GLP-1), който всеки човек отделя при хранене, има много кратък живот – той се разгражда от специфичен ензим, наречен дипептидил пептидаза 4 (dipeptidyl peptidase 4 – DPP-4) само след броени минути.

Медикаментите, които са негови агонисти (те са два на настоящия етап), за резистентни към действието на ензима и поради това имат по-дълъг живот и съответно осигуряват по-дълго време описаните по-горе ефекти на естествения инкретин, секретиран от нашите черва.

2. Средства, които инхибират специфично активността на ензима, който разгражда естествения инкретин (те са четири на настоящия етап). Тези медикаменти се приемат през устата под формата на таблетки.

Способността на инкретин-базираните терапии (GLP-1 агонисти и DPP-4 инхибитори) да понижават кръвната глюкоза при нисък риск за хипогликемия и благоприятен или неутрален ефект върху теглото, са техните основни предимства като средства за лечение на диабет тип 2. Те имат по-малък капацитет, особено DPP-4 инхибиторите, да понижават нивото на гликирания хемоглобин А1с отколкото инсулина.

Поради това, DPP-4 инхибиторите са по-подходящи при пациенти с диабет тип 2, които поддържат нива на гликирания хемоглобин, близки до препоръчваните стойности (7.5-8%), но в същото време имат висок риск за хипогликемия или при които е нежелано или дори опасно да се увеличава риска за хипогликемия (някои видове професии, наличие на сърдечносъдови усложнения). Тези медикаменти се приемат през устата и имат неутрален ефект върху теглото.

GLP-1 агонистите са подходящи при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване или при случаи, при които е трудно да се постигне контрол на теглото. Тези медикаменти имат благоприятен ефект върху теглото (могат да водят до лека загуба на килограми). Те трябва да се доставят с подкожни инжекции.

Основен недостатък на инкретин-базираните терапии е по-високата им цена в сравнение с други средства за лечение на диабет тип 2 (например, сулфонилурейни препарати).

Съгласно ревизираните през април обединени указания на Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и на Американската диабетна асоциация (ADA), изборът на подходящо медикаментозно лечение при всеки болен с диабет тип 2 трябва да е индивидуализиран – да отговаря на неговите нужди и особености (цели за гликемичен контрол, наличие на макроваскуларни усложнения, напреднали сърдечносъдови заболявания, потенциални нежелани странични ефекти на медикаментите, прилагани други лекарства, тегло и стил на живот, цена) (1).

Когато това е възможно, пациентът трябва да участва в избора на терапия.

Водещите методи за лечение на диабет тип 2 са диета, физическа активност и обучение.

Метформин е предпочитано лекарство на първи избор, ако няма противопоказания за неговото прилагане. Подходящ подход за комбинирана терапия е да се добавят едно или две допълнителни глюкозо-понижаващи средства, като целта е да се сведат до минимум техните странични ефекти.

За поддържане на гликемичния контрол много пациенти с диабет тип 2 безспорно се нуждаят от монотерапия с инсулин или от комбинирано прилагане на други медикаменти.

Инкретин-базираните терапии са средства за комбинирано (втора линия) лечение на диабет тип 2, сходно на сулфонилурейните препарати, инсулин (обичайно базален) или тиазолизиндиони (в Европа се прилага само един представител на този клас).

Главната цел на терапията при диабет тип 2 е да се намали сърдечносъдовият риск.

Използван източник:

1. Inzucchi S., Bergenstal R., Buse J. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/04/17/dc12-0413.full.pdf+html

Diabetologia 2012 http://www.diabetologia-journal.org/files/Inzucchi_et_al.pdf