Стига социализъм в здравната система*



01/02/2012

Няма пари за медикамент А, не достигат парите за клинична пътека Б, болница В има нужда от апарат Г, няма пари за лечение в чужбина на детенце Д. Лекари и сестри търсят по света по-високи заплати.

Това са малка част от проблемите на здравната ни система. Едната причина е, че парите не достигат. Втората и по-важна - парите се харчат неефективно и евентуалното им увеличение ще се харчи също така неефективно.

Само до преди десетина години здравната ни система изцяло се базираше на социалистически принципи. И всеки опит на държавата да прехвърли системата изцяло на релсите на икономика, ред и отговорност, досега пропадаше под бурния натиск на все още живи социалистически настроения, съсловни интереси, популисти, опозиционери от всякакви цветове и патологични мрънкачи.

Трябва да ликвидираме всички елементи на неефективност. И по-конкретно

Елемент едно: здравната ни мрежа е още социалистическа

Шерлок Холмс познава, че един от клиентите му е лекар по издутината на цилиндъра му, защото там носел стетоскопа си – в 18 век той е бил дървена тръба с фуния в единия край.

В социалистическа България от миналия век беше огромен успех да се назначи лекар със стетоскоп (вече с метални елементи) в повечето населени места и да се разкрият над 100 общински болници – с приличен за тогава медицински капацитет (например рентген).

Това беше моделът "Семашко" - осигуряване на медицинска помощ в максимална близост. Тя беше достъпна и безплатна, защото беше евтина. В резултат се подобриха редица здравни показатели.

България, 2012 г.: Картината е коренно различна. Поставянето на повечето диагнози става със стетоскоп, но и с многоканален кардиограф, ехограф, томограф, за лечение има ПЕТ скенери, линейни ускорители, медицински робот...

Медицинската помощ стана високотехнологична. И ужасно скъпа. Разстоянията се "скъсиха" – от повечето населени места до голям център се стига за по-малко от 30 минути. Това налага концентрация на специалисти и техника в големи болнични комплекси. НО:

Пример: Общинската болница в град Х е била с три пъти по-голям капацитет дори от тогавашните потребности – защото от Х е било поредното партийно величие.

Днес:

- тя носи загуби на здравния бюджет по 2 до 5 милиона годишно

- само на 30 минути път има голяма областна болница

- лечението в нея е неефективно

Е, кой нормален политик има смелостта да каже: "закривам тази болница или я трансформирам в здравен център"?

Защото за местната общественост тази болница е история, престиж, работни места, потребител на стоки и услуги и голямо удобство – роднините, за да си наглеждат болните, вземат градския, а не междуградския автобус.

За опозицията (която и да е), закриването на болница е учебникарски повод за разгромяващи обвинения (за чужд пример можем да посочим реакцията на опозицията срещу затваряне на болници в Лондон).

И вече над 20 години (а още и далеч преди това), под влияние на подобни фактори, редица общински здравни структури вегетират и носят загуби. А предлаганото в тях лечение е ниско технологично и слабо ефективно.

Възможното решение: Категорично премахване на реликтите от модела "Семашко". Нова здравна карта измерва ефективността на всяка структура – осигуреност на помощ, време и пари за достъп, качество на услугите, персонал, апаратура, загуби и пр. И неефективните – безмилостно се закриват или трансформират в полезни и ефективни.

На обществото трябва да стане кристално ясно: болниците не са социални институции, които за сметка на нашите пари осигуряват работни места, личен и местен престиж и псевдо-медицински грижи, а са елемент на скъпа и ефективна медицинска технология.

Елемент 2: събирането на здравни вноски е социалистическо

Това е детайлно обсъждан проблем и всички факти са отдавна известни. В резюме те са: много неосигурени, много осигурени с непропорционално малки вноски, проблеми с наши граждани, живеещи в чужбина...

Социализъм в действие: някои съвестно си плащат вноските, други – частично, трети - не. А всички получават медицинско обслужване, защото... (следват десет реда сълзливи доводи). И най-важният: в социализма царуваше доктрината за безотказна медицинска помощ – значи и днес никоя медицинска институция не може да откаже такава. Така ли ?

Трябва да е ясно. Лекарите отдавна са описали в доктрината за спешна медицинска помощ какво се прави при животозастрашаващите състояния. Помощта се заплаща с публични пари - човек не може да се остави да умре, поради липсата й.

Големият въпрос е какво се прави след това? В американските сериали за спешна помощ е лесно – ако вече превързаният пациент има здравна осигуровка/застраховка, го качват в отделенията за по-нататъшно лечение, ако не, пожелават му всичко най-хубаво на изхода на болницата.

Възможно решение: Но с 1.5 милиона здравно неосигурени дали нова решение е възможно? Друго решение е изпращане на такъв пациент в ниско технологична болница с приличен обем грижи и с ниски разходи. Но това означава неравенство, някои ще го нарекат сегрегация, а трети – геноцид. А не е ли обратното експлоатация на плащащи от неплащащи?

Трудно може да се намери решение издържано по всички етични критерии: равенство, справедливост, хуманизъм... Въпрос на национален консенсус е: колко време и до какво равнище ще търпим социализма да подяжда парите на здравната ни система – всъщност на всички нас. Например ще го има в някакъв кредитен период от 2-5 години, или - само за деца до 18 години, или... ?

Елемент три: изразходването на парите за здраве е социалистическо

3.1. Не е ясно кой за какво плаща и отговаря на национално равнище

Пример: Конституция на Република България чл. 52:

(1) Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

(2) Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

(3) Държавата закриля здравето на гражданите и насърчава развитието на спорта и туризма.

Резултат: четири институции по три закона генерират финансови потоци за "достъпна медицинска помощ". Три институции пък се грижат за "безплатно ползване на медицинско обслужване" (каквото и да значи то):

- МЗ (по Закона за здравето) заплаща някои медикаменти, лечение в чужбина, оплождане "ин витро", спешна помощ и редица други

- Касата (по Закона за здравното осигуряване) заплаща някои медицински грижи и пълно или частично медикаменти за домашно лечение

- Общините (по Закона за бюджета) издържат местни лечебни заведения

- Гражданите плащат данъци, а (по Закона за здравното осигуряване) плащат и осигуровки, такси за достъп, пълно или частично медикаменти за домашно лечение, някои консумативи

Следствие: Чисто по социалистически отговорността е разпределена – т.е. ничия. На гражданина не му е ясно защо след като плаща на три места все още някъде нещо не достига, а му се налага и да доплаща напълно, частично или нерегламентирано "на ръка", на болници, доктори, сестри и фирми. И обвинява системата, държавата, управляващата партия (която и да е тя), масоните или - "Плана Ран Ът"...

Възможно решение:

1. Радикално: МЗ отговаря за обема на консолидиран здравен бюджет. От него на следващи равнища се разпределят всички публични "пари за здраве" в страната.

2. По-малко радикално: отчитането на всички видове здравни разходи в единна информационна система "Национални здравни сметки". Тя активно се лансира от Световната здравна организация и е въведена в доста държави.

С нея всички институции и отделният гражданин ще са наясно: с "парите за здраве" в година Т са ремонтирани Х заведения, купени са У апарата, платени са Z заплати, направени са М прегледа за N лева, лекувани са О пациента за Р лева...

Разбира се парите няма да се увеличат, но ще се отчита точно за какво са изхарчени. А отчитането пък е стъпка към по-ефективното им управление.

3.2. Не е ясно как се харчат парите на равнище болница

При социализма понятието "икономика на болницата" практически не съществуваше. Считаше се, че държавата (разбирай Партията) дава колкото е необходимо и всякакви опити за анализ и оптимизация са излишни (дори вредни).

Днес по света е прието, че публичната болница подлежи на изключително стриктен публичен контрол, защото се финансира с публични средства. В дебел американски наръчник пише, че именно контролът на всеки публичен долар е важен, защото за контрола на частния се грижи собственикът му.

Наръчникът е пълен с нормативни документи и методи за отчитането на този "долар" в болници, университети и пр. А в Интернет има публикувани детайлни отчети на отделни болници в САЩ.

България, 2012 г.: Една болница годишно изразходва между 2 и 30 милиона наши лева. Но:

а) Все още липсва единна национална методика за изчисляване на разходите в болницата: за едно отделение, за един пациент, за единица дейност

б) Липсва публична информация.

През 90-те години започна да се събира и публикува информация за приходи, разходи (включително и заплати), както и детайлни показатели на всяка от публичните болници.

Имаше идеи тази практика да се разпростре и сред ведомствените болници (на МВР, на МО, на транспорта), както и сред частните, които използват публични средства. Информацията бе спряна: болниците са търговски дружества и по силата на търговската тайна такива данни не могат да се публикуват. Защо?

Пример 1: В неофициално разпространен отчет на голяма наша болница се виждат интересни неща:

- за почти половината клинични пътеки получените от Касата средства са по-малко от направените разходи – т.е. както се прие неграмотно да се казва "пътеките са недофинансирани"

- за другата половина обаче получените средства са повече – т.е. "пътеките са префинансирани"

- болницата е в малък преразход на годишна база. Значи – парите все пак стигат?!

Пример 2: Възнагражденията на персонала в здравната система са тайна. Липсва локална и национална картина на добре и лошо заплатени от нас лекари, сестри, други.

Възможно решение: Всички здравни звена, финансирани с публични средства, изготвят по регламентирана методика детайлни финансови отчети. И ги публикуват. Само тогава един елемент на социализма в здравната ни система ще се ликвидира и ще се отчита и контролира изразходването на всеки публичен лев.

Елемент четвърти: достъпът до системата е социалистически

Една история от отвъд Океана: Богатите, но и практични американци през 90-те години са били изправени пред проблем. Там има федерална програма Медикеър – за заплащане на медицинско лечение на граждани над 65-годишна възраст.

В щата Орегон здравните власти отказват да заплатят лечение на прогресираща болест в терминален стадий. Избухва огромен скандал. В резултат здравните власти разработват подход, който става идейна платформа на здравното планиране там.

Идеята на подхода "Орегон": всички болести и техни лечения са подредени в списък с около 1400 "двойки". За всяко лечение са определени: средните разходи и ефективността – очаквано увеличение на продължителността и качеството на живота.

"Двойките" болести/лечения са сортирани според намаляването на ефективността им. Изчислени са необходимите разходи общо за програмата и е показано, че публичните средства стигат за заплащане на лечението само на 714 болести.

За останалите – парите не достигат и пациентите трябва да платят лечението си сами. С това "технологичната" част на програмата завършила и тя се е публикувала за обществено обсъждане.

Започва морално-етическа-политическата й част. Много политици, граждани, включително и много лекари, твърдели (и още твърдят), че подобен подход е дълбоко неморален.

Присъединяват се и религиозни дейци. Доводът им: "никой на Земята не може да решава кой да живее и кой да умре, поради отказани публични средства". Доводът на здравните власти: "обществото ни е предоставило само определено количество негови средства – ние сме задължени да търсим максималната здравна полза от всеки платен долар".

Ситуацията в Орегон, 2012 година: В началото на 2012 г. в щата Орегон има утвърден и публикуван в интернет "Списък на приоритети". В него са изброени 692 групи болести и диагностични, терапевтични и профилактични дейности, заплащани от Медикеър.

В отделен списък с приблизителен превод – "Ръководни бележки" педантично са изброени условията, при които всяка дейност се заплаща или не се заплаща. Има 87 такива бележки.

Пример: Ръководна бележка 12: Поведение към лечение на злокачествено новообразувание със слабо доказана или недоказана полза, което се осигурява в края на живота:

- Това лечение се прилага само за пациенти с напреднало заболяване, които имат по малко от 24 месеца очаквана продължителност на живота с подходящо лечение...

- Лечението не се заплаща в случаи когато:

- Средната очаквана продължителност на живота със или без лечение е по-малка от 6 месеца, съгласно най-добрите публикувани доказателства... и т.н. (има още четири условия и няколко допълнителни разяснения)

Примерът е интересен поне в три посоки:

1. Американците са решили, че с публични средства трябва да заплащат и грижите за така наречените терминално болни – независимо от очевидната им ниска здравна ефективност. Там е популярна концепцията за "достойна смърт" – в медицинско заведение, под грижи на специално обучени медици.

2. Педантичното изброяване на условията, при които това лечение се заплаща и всички случаи, в които то не се заплаща. Или - администратори и политици никак не се притесняват да заявят в нормативен документ, че в определени случаи публичната програма няма да отпусне средства.

3. Подчертаният стремеж да се получи максимална здравна полза от всеки вложен публичен долар (с ясно определени изключения).

Изобщо – Списъкът и Бележките могат да служат за образец – от една страна за социално поведение и от друга – за строгите рамки на това социално поведение. А рамките се определят не на базата на емоции, а на базата на максимално обективизирани критерии.

България, 2012 година: Примери на социализъм – на липса на рамки или на регламент:

- прием в болница на здравно неосигурен пациент – сълзливи разсъждения: ама то няма кой да го/я гледа, ние сме хуманно общество...

- задържане в болница на социално слаб пациент – аналогично разсъждение

- клиничните пътеки – в тях подробно е описано задължителното медицинско поведение, но не са описани условията, при които лечението се заплаща, не са описани изрично и еднозначно условията, при които лечението не се заплаща

- здравно осигурен гражданин не ходи на профилактични прегледи и развива тежко заболяване, което би могло да бъде овладяно в ранен стадий с по-малко разходи

Възможно решение: Договор за правата, но и за задълженията на всеки здравно осигурен гражданин: какви услуги могат да му се предоставят и при точно при какви условия; какви - дефинитивно не.

Регламент: докъде точно се простира спешната помощ; къде и точно какъв обем грижи могат да получат неосигурени пациенти; как болницата задължително предава на социалните служби вече излекуван пациент...

Елемент пети: социалистическо заплащане на труда на медиците

При социализма лекарите бяха членове на "бодрата маса служещи" (по Златния телец), с фиксирани от държавата заплати, в пъти по-малки от тези на управляващата класа – работниците.

В целия нормален и икономически свят медиците са си извоювали висок престиж и съответно заплащане на труда. Дали защото "разполагат" със страданията и смъртта, дали защото обучението е дълго и трудно, е въпрос, който тук не коментирам.

България, 2012 година: Обществото и медиите непрекъснато атакуват лекарите, че са забравили клетвата на Хипократ и искат пари. Да оставим това, че в клетвата никъде не пише, че на лекаря не трябва да се плаща. Просто много хора още по неизживени социалистически навеи считат, че лекарят е "слуга на обществото".

Оттук той е длъжен да помага: по общо хуманни мотиви, според клетвата и според неясни морални императиви. И то лошо платено или дори безплатно? И докато за други професии материалното замогване се счита едва ли не за престиж, луксозната кола на лекар в паркинга пред болницата изглежда неприлично.

Самите лекари са притиснати от една страна от желанието да помогнат според медицинската етика, на която са обучавани (аз не знам има ли други университетски специалности, в които се изучава професионална етика). И от друга – нормалното им желание да осребрят знанията си – както правят успелите във всички други професии.

Възможно решение: Строг регламент на заплащане на медицинския персонал според способности и резултати. Осигуряване на приличен стандарт. И още – счита се за прилично да надничаме в джоба/апартамента/леглото на поредното фолк/футболно/паркетно "величие". Защо да не се покаже с нужното уважение, че доктор Х е изключително способен специалист и има годишен доход от публични (т.е. от наши) средства примерно 240 000 лв.?

Друг въпрос е, че някои лекари, попаднали в икономическата среда, не могат да устоят на съблазните и използват полузаконни и незаконни начини за обогатяване. Доказателства за това има. Други – чакат. Това е отделна голяма тема, която изисква специален анализ.

Всички случаи на незаконно получаване на пари от медицински персонал подлежат на изключително сурови наказания: едно - за нарушаване на закона и второ - за злоупотреба с високото доверие и отговорност, с които сме натоварили този персонал.

Заключение

Терминът социално/а/и има позитивна конотация. Но от социализма наследихме убеждението, че сме социални, като не създаваме и не спазваме правила, раздаваме неправомерно и безотчетно блага...

Време е да приемем, че всъщност: Здравната система е скъпа социална институция, работеща с много наши пари. И като създаваме ред, ограничаваме неправомерни получатели и спираме вредни практики, осигуряваме повече пари за нея - и именно така действаме социално.

* Препечатваме с малки съкращения статията на проф. Божимир Давидов, икономист от БАН, публикувана онлайн в Дневник (www.dnevnik.bg), където има още много икономическо-политически анализи на българското здравеопазване