Кривите клинични пътеки*



01/10/2011

В момента за лечението на една диагноза болниците получават еднакво, независимо от качеството на лечение, усложненията, вложения труд и съпътстващите заболявания. Така се оказва, че големите болници, в които се лекуват най-тежките случаи, трупат задължения за милиони, а малки и неособено качествени клиники печелят.

Проблемът със задълженията обаче е изключително голям - клиниките дължат на доставчиците си над 500 милиона лева, като около 100 милиона от тях са просрочени.

Според експертите на "Отворено общество", една от причините за това е, че остойностяването на клиничните пътеки е недобре балансирано, около две трети от тях генерират значителни дефицити, а останалата една трета – излишъци.

От следващата година Министерството на здравеопазването планира да замени клиничните пътеки с диагностично свързани групи**, при които лекарите и болницата ще получават различни средства за всеки пациент в зависимост от тежестта на заболяването, времето за лечение и съпътстващите усложнения.

Според интервютата с мениджърите в три болници от различен тип – средна общинска, голяма областна многопрофилна и национален център, основният проблем е фиксираната цена на пътеката, независимо от тежестта на протичането на заболяването.

Вторият проблем, поставен от интервюираните, е свързан с изследванията. В някои случаи те може да се окажат излишни, но трябва да бъдат отчетени, за да се получат средствата по пътеката. В алгоритъма на клиничната пътека има описани и незадължителни изследвания, които обаче не се плащат – решението за доуточняване на диагнозата остава за сметка на болницата.

Едно сериозно препятствие пред реалното остойностяване на дадена клинична пътека е липсата на вътрешно отчитане на отделните дейности или материали, лекарства, консумативи, които съставят целия алгоритъм.

Основен въпрос, който се засяга по време на интервютата, е различната стойност на терапевтични и оперативни пътеки. Според някои от интервюираните парите изтичат към оперативните пътеки.

Това неминуемо има отношение към качеството на цялостната медицинска услуга, тъй като е известно, че и най-добре изпълнената хирургична операция може да бъде опорочена от недобро обслужване или от липсата на рехабилитация в постоперативния период.

Друг сериозен проблем е ограничението за прием в болница по една и съща пътека, преди да са изтекли трийсет дни от последната хоспитализация. Често пъти при усложнения се налага прием по друга сходна пътека или пък болните се задържат повече от необходимия срок, за да се стабилизират. Това става и по настояване на близките, но е по-честа практика в малките общински болници, а най-рядко - в големите национални центрове.

Себестойността на дадена клинична пътека почти винаги е различна както от цената на НЗОК, така и в различните болници в зависимост от големината им, от броя на персонала, от ефективния мениджмънт.

Според мениджъра на областната болница, себестойността за дадена клинична пътека в неговата болница в сравнение с тази в голяма университетска болница е до 10 пъти по-малка, поради по-многобройния персонал, по-високите заплати и общо по-високата издръжка на университетската болница.

Сегашната практика на финансиране на болниците все повече се доближава до класическото бюджетно финансиране на исторически принцип, което е доказало своята несъстоятелност за мотивацията на работещите в системата, качеството на предлаганите медицински услуги и икономическата целесъобразност.

Минусите на клиничните пътеки

- Общият обем на финансиране е неадекватен на реалните разходи. Една голяма многопрофилна болница лесно генерира дефицити в рамките на милиони левове от основната си дейност. Тези дефицити не могат да бъдат компенсирани от никой от останалите приходоизточници и като единствено възможно решение остава субсидията от Министерството на здравеопазването.

- Остойностяването на клиничните пътеки е недобре балансирано - 2/3 от от тях генерират дефицити. Дори ако като цяло се постигаше пълен баланс, този модел на финансово управление не е за предпочитане, защото е силно чувствителен към изменения в заболеваемостта и много нестабилен във времеви и в географски план.

- Клиничните пътеки имат фиксирани цени и не отчитат разходи, които може да възникнат в хода на заболяването и не са описани в пътеката. Невъзможността да се отчитат разходи по две или повече съпътстващи заболявания или усложнения принуждават болниците да поемат тези разходи от собствения си бюджет. Разходите по някои клинични пътеки може да варират в широк диапазон от случай на случай.

- Твърдите изисквания за наличие на определен брой специалисти като условие за сключване на договор по дадена клинична пътека създават големи проблеми на болничните мениджъри и натоварват самите пациенти, като понякога това е свързано с риск за живота им поради необходимостта да бъдат транспортирани в други лечебно заведение.

- Цените на клиничните пътеки не са обвързани с реалните нужди на населението от съответната медицинска услуга, израз на което е броят преминали болни за минали периоди по тази диагноза. НЗОК не прави такива проучвания при определянето на цените на пътеките и не се съобразява със здравностатистическата информация, която болниците й подават. Разпределението на лимитите по делегираните бюджети на регионално ниво е несправедливо и не почива на оценка за икономическа ефективност на болничните заведения.

- Преструктурирането на болниците не може да бъде обвързвано с намаляване на леглата, тъй като този ресурс за оптимизация на системата е изчерпан и не може да даде резултат. Необходими са нови форми на финансово управление на системата, които да отговарят на реалните нужди и капацитет на лечебните заведения.

- Спешната помощ и спешните състояния оказват натиск върху бюджета на болницата, особено когато става въпрос за неосигурени лица. Според лекарите, спешните случаи са с 30-40% по-скъпи от плановите, дори когато са по една и съща клинична пътека.

- Основните приходи на клиниките – над 90%, а в някои болници – 99-100%, са от НЗОК по клинични пътеки. Заплащането по клинични пътеки започва през 2001 с 30 пътеки. За 10 години броят им нараства до около 300, които покриват над 80% от общата патология в страната. В значителна част от случаите изработването и приемането на нови пътеки се влияе не толкова от честотата на заболяването, а от лобистки натиск...

* Статията на д-р Христо Хинков, Експерт по обществено здраве към ИОО-София и Боян Захариев, програмен директор във фондация „Отворено общество” препубликуваме с големи съкращения от вестник Капитал (www.capital.bg)

** Дефиниции за диагностично свързаните групи (ДСГ): Система за класифициране на пациентите въз основа на диагноза, състояща се от отделни групи; базират се на основната диагноза на пациента, изпълнените лечебни процедури, възрастта, пола и състоянието при изписването от болницата