За диабет тип 1 и неговото инсулиново лечение



01/08/2011

- Диабет тип 1 развива едно на 400 деца под 18 години

- Годишно възниква по един нов случай на 5000-10 000 деца

- Най-засегната е възрастта до 5 години

- Среща се 10 пъти по-често при децата отколкото диабет тип 2

- Най-разпространен е в Северна Европа

- Дължи се на автоимунно разрушаване на бета-клетките на панкреаса, които произвеждат инсулин - прогресивно се развива абсолютен инсулинов дефицит

- В кръвта се появяват автоантитела срещу панкреасните острови и срещу инсулина (GAD65 и IA2)

- Изявява се клинично, когато са останали около 10% от бета-клетките

- Свързва се с генетична предиспозиция (HLA-DR и -DQ), но е необходим и отключващ фактор от околната среда (вирус?)

- Предполага се, че кърменето има защитна роля, като в тази област се изследва и витамин Д

- Може да засегне 3-5% от преките роднини, но рискът при еднояйчните близнаци е 33-50%

- Диагнозата се поставя:

- при измерване на стойност на кръвната глюкоза над 11.1 mmol/l и наличие на типични за диабета симптоми, като повишена жажда (полидипсия), често уриниране (полиурия), постоянен глад (полифагия) и загуба на тегло въпреки повишения апетит

- при появата на диабетна кетоацидоза - наличието на кетонови тела в урината (кетонурия) и подкиселяване на кръвта (ацидоза, спадане на pH); това остро и опасно за живота усложнение възниква при неразпознаване на заболяването (забавено поставяне на диагнозата)

- Диабетната кетоацидоза (ДКА) продължава да причинява смърт при около 1% от децата с диабет тип 1, като 50% от фаталните изходи се дължат на мозъчен оток.

Най-висок риск за диабетна кетоацидоза имат:

- новите случаи на диабет тип 1

- децата на възраст под 5 години

- случаите с остри заболявания

- юношите с хранителни разстройства (булимия, анорексия невроза), които уми­шлено променят инсулиновата си доза с цел да постигнат загуба на тегло; това опасно поведение се нарича диабулимия и по-често се практикува от девойките

- Лечението на диабет тип 1 се провежда с инсулин! Инсулинът води до овладяване на ацидозата и до изчистване на кетоновите тела от кръвта и урината

- Заместителната терапия с инсулин продължава цял живот като се провежда с подкожно инжектиране на хормона с инсулинови писалки (пенове) или с постоянна подкожна инфузия с инсулинова помпа (по-модерните системи са снабдени и със сензори за постоянно измерване на глюкозата, които също се поставят подкожно)

- Бързодействащите инсулинови аналози (инсулините aspart, lispro и glulisine), в сравнение с обикновените бързодействащи инсулини имат:

- по-бързо начало на действие (15 минути спрямо 30-60 минути)

- по-ранен пик на действие (30-90 минути спрямо 2-3 часа)

- по-кратка продължителност на действие (2-4 спрямо 4-6 часа)

Предимствата на бързодействащите инсулинови аналози пред бързодействащите инсулини са:

- могат да се инжектират непосредствено преди хранене или веднага след нахранване, което позволява по-голяма гъвкавост на режима на хранене

- понижават кръвната глюкоза след нахранване

- позволяват по-бързо коригиране на инцидентната хипергликемия

- намаляват риска за нощна хипогликемия

Бързодействащите инсулинови аналози (аспарт, лиспро и глулизин) предлагат допълнителни ползи при специфични детски възрастови групи като:

- малки деца, при които е по-трудно храненето „под часовник” (отпада необходимостта от половинчасово изчакване между доставката на инсулина и приема на храна), или са с капризен и непредвидим начин на хранене (инжекцията може да се постави, след като е ясно колко въглехидрати са били погълнати)

- юноши, при които е нежелано наддаването на тегло (отпада необходимостта от междинни или допълнителни закуски с цел да се намали рискът за хипогликемия), или спазването на стриктен хранителен режим и храненето „под часовник” са трудно осъществими поради повишената социална активност, типична за тази възраст

Дългодействащите инсулинови аналози - инсулините detemir (детемир) и glargine (гларжин), в сравнение с интермедиерните (NPH инсулините), са:

- без пиков ефект (плавно действие)

- с по-продължително действие (20-24 спрямо 10-16 часа)

Предимството им спрямо NPH (неутрален протамин Хагедорн) инсулините е, че намаляват риска за хипогликемии (включително нощни). Подходящи са за прилагане при пациенти на базално-болусна терапия в комбинация с бързодействащи инсулинови аналози, като двата вида препарати се инжектират подкожно с различна писалка.

Инсулиновите аналози постигат равностоен дългосрочен контрол на кръвната глюкоза с обикновените инсулини (сходно ниво на гликирания хемоглобин А1с), но при намалена честота на хипогликемии (общо, нощни или тежки).

- Целта на инсулиновата терапия при диабет тип 1 е да се поддържа дългосрочен добър гликемичен контрол, като неговата степен се оценява чрез измерване на нивото на гликирания хемоглобин А1с (HbA1c) на всеки три месеца (четири пъти в годината) при пациенти, които не са постигнали желаното прицелно ниво.

Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва следните нива на HbA1c:

- При деца под 6 години - под 8.5% (но над 7.5%) - висок риск за хипогликемия и опасност за мозъчни увреждания при тежка хипогликемия

- При деца на възраст 6-12 години - под 8% - висок риск за хипогликемия и относително нисък риск за развитието на диабетни усложнения преди пубертета

- При деца на възраст 13-18 години - под 7.5% (под 7%, ако това не води до допълнително повишаване на честотата на хипогликемиите) - висок риск за тежка хипогликемия поради свързани с пубертета проблеми от психологичен или физиологичен характер

- При възрастни – под 7% (7.5-8% при случаите с придружаващи сърдечносъдови заболявания или с напреднали микроваскуларни усложнения, или при висок риск за хипогликемия поради намален усет за нейното улавяне)

Международното дружество по детски и юношески диабет (ISPAD) препоръчва ниво на HbA1c под 7.5% при децата с диабет тип 1 на всички възрасти.