“Печалбата доминира над смисъла на медицинската дейност”



01/08/2010
Интервю на в. Дневник с доц. Д-р Нина Гочева, зам.-председател на съвета на директорите към Университетска национална кардиологична болница и началник на Кардиологична клиника: - В момента има една извратена тенденция за доминиране на печалбата над смисъла и целите на медицинската дейност. Самите резултати за това, което се е случвало в някои от клиниките и катетеризационните лаборатории (в които се прави коронарография, слага се стент и се почистват кръвоносните съдове, бел. ред.), потвърждават този стремеж . В България, за разлика от Европа, плановите интервенции и изследвания са едва 40%, тъй като те се плащат по-евтино от здравната каса. Същевременно обозначените като спешни случаи достигат 90% от приетите за коронарографско изследване пациенти, докато в страните от ЕС средният процент е 50%. Още по-тревожни са резултатите от скъпите изследвания – в ЕС най-много 35% от пациентите се оказват здрави. В България средният процент е 40%, но в някои клиники, повечето от които частни, за съжаление този процент достига 85%. ! 85% от изследваните лица са здрави и голяма част от тях изобщо не са се нуждаели нито от това изследване, нито от допълнително лечение. При това положение се оказва, че самата коронарография (изследване, при което кръвоносните съдове на болни пациенти се оцветяват с контрастно вещество – бел. ред.) играе по-скоро роля на скринингов метод, т.е. отсяване на болните от здравите преди поява на клинична симптоматика. Оказва се освен това, че болниците, в които се откриват най-голям брой изследвани "здрави" лица, имат изключително голяма натовареност. Те излизат над всякакви международни стандарти, според които едно изследване и след това самата процедура траят около 40-80 минути. Когато се види, че средно на ден са преминали 23-ма души, значи апаратът не се изключва, дори прескача 24-часова активност… Според световните стандарти на един ангиографски апарат се правят средно осем процедури дневно, в България се правят средно 4.5. Когато някой прави 23 процедури, нещо не е наред. При положение че инвазивните изследвания са най-високо платени, естествено е част от колегите да се плъзнат по повърхността и да започнат да работят предимно по най-скъпите клинични пътеки. Всъщност парадоксът е заложен в самите клинични пътеки. Те бяха създадени, за да се гарантира качество и да стартира остойностяване на труда на медиците. Впоследствие нещата се деформираха и в крайна сметка започна създаване на инвазивни лаборатории сами за себе си. Освен това не трябва да се забравя, че инвазивното изследване и лечение е само етап от цялостния медицински профил на пациента. В момента в България има 33 катетеризационни лаборатории, само в София те са 9. - Необходими ли са толкова лаборатории? - Според мен не. Средно в ЕС на 500 000 души население обикновено се падат по една до две. Разбира се, те трябва да бъдат разположени симетрично, както е например в Полша, т.е. всяка област има една-две лаборатории, за да се осигури на пациента равнопоставен достъп. В България обаче лабораториите се разположиха асиметрично, има цели области без нито една. Още в момента, в който започнаха да се откриват инвазивни лаборатории, трябваше да се създаде концепция, да има яснота за заболеваемостта от сърдечносъдови болести, как е разпределена тя. Това е заложено в идеята на т.нар. здравна карта. Такъв анализ щеше да отговори на основни въпроси: къде са необходими лаборатории, колко да са те... За съжаление, държавата още тогава изпусна възможността да се намеси активно и да контролира процеса на създаване на инвазивни центрове. - Всъщност знаят ли министерството и здравната каса в коя област от какво са болни пациентите? И защо да не са необходими толкова кардиоболници, при положение че по официална информация сърдечносъдовите заболявания са най-разпространените в България? Наистина ли 1.2 милиона души страдат от тях? - Аз не съм абсолютно сигурна в разпространяваните числа за епидемиологията на сърдечносъдовите заболявания. Ние все още нямаме ясна статистика, базирана върху точни, обективни критерии, които да потвърдят или да отхвърлят тези числа. Статистиката е неточна, защото до голяма степен е базирана върху смъртните актове, върху диагнозите на приетите за лечение по клиничните пътеки. Същевременно липсват сериозни епидемиологични проучвания на населението за оценка на честотата на сърдечносъдовите болести. Намалява броят на аутопсиите, които могат да дадат по-точни данни. Ние доста често хоспитализираме пациента с диагноза, която е най-близката до неговото състояние и по която има клинична пътека. Затова тази статистика невинаги отговаря на действителността. Не се касае само до кардиологията, а и за всички други заболявания. В контекста на тези факти аз не съм сигурна, че 1.2 милиона българи страдат от сърдечносъдови заболявания. - Да, но собствениците на частните болници твърдят, че благодарение на тяхната намеса броят на инфарктите и сърдечните заболявания е намалял през последните години. - Отново ще повторя, че за тези твърдения са необходими епидемиологични научни изследвания, които до този момент не са провеждани. Интересно е да се знае обаче, че броят на смъртните случаи, регистрирани по пътека №47 – нестабилна стенокардия без инвазивно изследване, е равен на броя смъртни случаи при пътека №48 – нестабилна стенокардия с инвазивно изследване. Тоест инвазивното изследване не води до намаляване на смъртността при една и съща форма на остра исхемична болест на сърцето, което е парадокс. Според всички международни изследвания, тенденцията би трябвало да е положителна, в полза на инвазивното изследване. Едно от обясненията на българския феномен е, че спешността при тези случаи е хиперболизирана и диагнозата е некоректна. Държавата и здравната каса обаче вече са заплатили процедури за милиони. - А при поставянето на стентове, които не позволяват да се натрупа холестерол? Напоследък по американски модел стана модерно част от пациентите да си поставят стентове профилактично. - Поставянето на стент няма профилактичен ефект върху появата на миокарден инфаркт и не блокира натрупването на холестерол. Това трябва да знаят всички пациенти. Поставянето на стента има за цел да преодолее конкретно стесняване на кръвоносните съдове, но то не изключва вероятността на следващия ден да възникне ново усложнение другаде. Единствено Аспирин и статините имат профилактичен ефект и могат да променят нивото на сърдечносъдовия риск. В случаи, когато се нарушават стандартите за лечение, когато толкова изследвани хора се оказват "здрави" и в крайна сметка няма ефект от дадените пари, човек се пита дали грешката е в самата диагноза, в компетентността на лекаря, в симптомите на пациента, или е просто следствие от съзнателно действие с единствена цел - печелене на пари. - А как да се поддържа нивото на компетентност на лекарите? - За тази цел има правила: един лекар трябва да направи 100 интервенционни процедури минимум, за да може да поддържа квалификацията си. Затова в нашата специалност от януари има въведени стандарти. Ако процедурите в една лаборатория паднат под определен брой, това означава, че нейното ниво на компетентност пада, че към нея трябва да има повишено внимание, да се преоценява на по-кратки периоди от време и ако тенденцията се задържи, да бъде затворена. Същото важи и в обратния случай. Именно поради тази причина изграждането на инвазивна лаборатория е обвързано с определен брой население, което тя обслужва. Затова не се препоръчва да се създава в малки населени места с ниска заболеваемост. Никой няма нищо против частните болници. Въпросът е, че всяка от тях трябва да отговаря на всички изисквания и стандарти, които се отнасят и за държавните болници. В противен случай животът на пациента е застрашен.