Пазете краката – те трябват цял живот!



01/04/2010
Според древногръцката митология Протеус е морски бог, който може да приема различни форми. Диабетното стъпало има подобна метаморфозна същност… Улцерациите на диабетното стъпало остават честа причина за болнично и продължително амбулаторно лечение, като при една четвърт от случаите са причина и за ампутации. Тези язви зарастват трудно и са склонни да се инфектират с бактерии, които са резистентни на много от наличните антибиотици. Инфекцията, която често се дължи на няколко различни микроорганизми (полимикробна флора), може да обхване околните дълбоки тъкани (целулит, абсцес), лимфните пътища (лимфангит) и дори да проникне в костите (остеомиелит). Нейното лечение се провежда с подходящи антибиотици, които се прилагат интравенозно или през устата (не локално!). Изборът на вида на антибактериалните средства (широкоспектърни или тясноспектърни), както и продължителността на тяхното приложение, зависи от тежестта на инфекцията (например, при остеомиелит се препоръчва по-дълъг курс на лечение, както и вливане по венозен път). По-дълго лечение се провежда и при хора, които наскоро са взимали антибиотици. Почти половината от всичките, свързани с диабета хоспитализации, се дължат на усложнени улцерации на диабетното стъпало, които от своя страна са причина за 85% от ампутациите при сладките хора. За ускоряване на оздравяването на раните, освен хирургична обработка и поставянето на стерилна превръзка, се препоръчва да се носят специални ортопедични ботуши за отбременяване на натиска в областта на увреждането (поемане на тежестта на тялото). Тези устройства имат висока цена, но могат да намалят честотата на ампутациите, които са още по-скъпоструващи и травмиращи за пациента и неговите близки. Най-често язви на долната повърхност на ходилото се развиват върху възглавничката на първия пръст (30% от случаите), следвани от върховете на първия пръст (22%), третия пръст (23%) и петия пръст (9%). Посочените места трябва да се оглеждат много внимателно всеки ден за изменения на кожата - натрупване на калус (мазол, рогова тъкан), напукване, зачервяване, подуване, дълбок кръвоизлив под калуса или отваряне на рана. За скъсяване на ноктите трябва да се използва картонена пила. Ноктите трябва да следват линията на пръстите (да не бъдат по-дълги от техните върхове, за да не нараняват кожата на околните пръсти). Краката трябва да се измиват всеки ден с хладка вода и неутрален сапун. Влагата трябва да се попива внимателно с мека хавлиена кърпа, включително между пръстите. За овлажняване и подобряване на еластичността на кожата е добре да се използва крем с хидратиращ фактор уреа, но и между пръстите. Чорапите трябва да сменят също всеки ден - те трябва да бъдат меки (без ръбове и здрави ластици) и от естествени материи (памук, вълна), за да не травмират и запарват кожата. Внимание! Роговата тъкан трябва да се премахва от подиатрист (специалист по грижи за краката). В никакъв случай не трябва да правите това сами, като използвате химически (корозивни) средства. Този аматьорски подход увеличава риска да се отвори рана, която след това оздравява много трудно. Две трети от сладките хора носят лошо пасващи на стъпалата им обувки. Това повишава опасността от образуването на мехури (блистери), мазоли (калуси), рани и язви. Обувките трябва да бъдат от естествена кожа и с подходящи (еластични) подметки, които да намаляват механичния стрес. Те трябва да бъдат достатъчно широки в предната си част, за да не притискат пръстите. Носенето през горещото лято на джапанки или на сандали на бос крак води до риск за нараняване от остри предмети (камъчета, стъкла, пирони), като и за протриване на кожата. Хората с диабет не трябва да ходят с боси крака поради опасност от изгаряне (горещ пясък) или нараняване (подводни камъни, остри предмети). Най-много рани и контузии възникват по време на летните отпуски – така нареченият „синдром на отпускарското стъпало”! Най-висок риск за улцерации имат хората с нарушена чувствителност поради периферна невропатия. Човек с подобен проблем не усеща типичната защитна болка (може да ходи часове с камъче в обувката) или да изгори сериозно кожата си с гореща вода. В същото време, той усеща мъчителна нощна болка при допир на чаршафа до краката си (парестезия), изтръпване и мравучкане на кожата. Улцерации на ходилото (невропатни, исхемични и смесени) възникват при 2-3% от сладките хора годишно. Около 80% от всичките тези случаи имат периферна невропатия. Загубата на чувствителност (към допир, натиск, вибрация, болка, температура) увеличава риска за невропатни улцерации, травматични увреждания, безболезнени изгаряния и безболезнени мехури/рани седем пъти. Всяка незарастваща улцерация води до риск за инфекция, гангрена и ампутация: - 50-70% от всички нетравматични ампутации се извършват при хора с диабет в сравнение с 2% от останалото население - ампутациите са най-скъпоструващото усложнение на диабета, което засяга сериозно качеството на живот на пациентите „Летящата пеперуда” Според пионера в изучаването на невропатните язви д-р Бранд, хората със запазена чувствителност на ходилата реагират с подкожно възпаление на повтарящата се нискостепенна механична травма и несъзнателно прехвърлят натиска върху друга зона, за да отбременят растящото локално налягане. Хората с нарушена защитна чувствителност (сетивност) на ходилата не усещат растящата опасност от механично увреждане и продължават да травмират същата тъкан (област). Бранд е тествал тази своя хипотеза при бегачи с нормална чувствителност, изследвайки периодично локалната температура върху долната повърхност на техните ходила по време на натоварването. В местата на максимален натиск локалната температура растяла до даден момент, след което моделът се променял, наподобявайки формата на “летяща пеперуда”. Изследователят предположил, че бегачите с нормална сетивност протективно прехвърлят теглото си върху други точки на ходилото. Тази протективна гъвкавост не е била регистрирана при пациентите с диабетна невропатия, които продължавали да травмират една и съща зона на ходилото и да я излагат на растящ натиск. “Идващите събития се познават по техните сенки…” Лекарите от първичната здравна мрежа трябва да отчитат рисковите фактори за улцерации на ходилото; рутинно да преглеждат краката и да оглеждат обувките на пациентите си със захарен диабет с цел профилактика, ранно откриване и лечение на проблема “диабетно стъпало”. Улцерациите, дължащи се на анормално повишен натиск върху долната повърхност на стъпалото, започват дълбоко в меките тъкани, като често под зоната на натрупания калус може да се образува видим с просто око сигнален хематом – той представлява червена светлина за опасност. Пациентите с намалена сетивност за допир могат да не чувстват, дори и при обилно натрупване на рогова тъкан (калус), натиск и дискомфорт при ходене и да не потърсят лечение навреме. Калусите върху диабетните ходила са предвестници на улцерации и трябва да бъдат премахвани от подиатрист. За да се спре бъдещето им натрупване в зоните на повишено налягане, е необходимо да се носят добре пасващи превантивни обувки/стелки, които да минимализират натиска и да премахнат механичния стрес. ! Наличието на калус върху стъпалото при намалена сетивност повишава при хората с диабет риска за улцерации 77 пъти ! При анамнеза за предишна зараснала язва, вероятността повторно да се отвори язва се увеличава 13 пъти, ако мястото продължава да се травмира ! Улцерациите рецидивират при 30-40% от случаите годишно при връщането на пациентите в обичайните им обувки Периферната невропатия намалява или унищожава способността на пациента с диабет да чувства травмата върху долната повърхност на ходилото. Наличието на периферна невропатия може да бъде особено опасно. Съчетанието между невропатия и стеснени периферни артерии (исхемична болка при ходене, която кара пациентът да куца или да спре за почивка, липсващи или отслабени пулсации) води до хронични, незарастващи улцерации на ходилото. Пациентите с анамнеза за предишна улцерация или особено тези с ампутация изискват редовни превантивни грижи за краката и доживотно наблюдение, за предпочитане от специалист по диабетно стъпало. Около 34%, 61% и 70% от хората с диабет с история за предишна зараснала язва на ходилото развиват рецидив след съответно една, три и пет години и близо 50% от случаите с ампутация са застрашени от срещуположна ампутация три до пет години по-късно. Кожата на стъпалата при хората с диабет е суха и с намалена еластичност (атрофична), поради което е склонна към напуквания, които са входна врата за бактериална инвазия. Натрупването на рогова тъкан (калус) е показател за абнормно повишен механичен натиск на съответното място и е предвестник на улцерация. В резултат на повишения натиск и механичния стрес - в зоните на костни деформации - настъпват дълбоки увреждания на меките тъкани, които постепенно обхващат цялата дебелина на кожата (отварят се повърхности язви). За да се огледа формата на стъпалата, пръстите и сводовете, всеки пациент трябва да застане с боси крака фронтално и странично пред изследващия медицински специалист. След това, в легнало положение на пациента, се оглеждат горната и долната повърхност на ходилата, ноктите и междупръстните пространства. Пациентите със запуснати крака (лоша лична хигиена; рядко и неправилно подкъсяване на ноктите поради нарушено зрение, ниска здравна култура, ограничена подвижност или прекомерно затлъстяване; деформирани и задебелени нокътни плочки с кръвозливи около нокътното ложе, натрупване на рогова тъкан поради непасващи обувки и деформирано стъпало, напуквания на петите и между пръстите, гъбичен дерматит и гъбички на ноктите) e желателно да бъдат препращани при подиатрист за редовни грижи. “Дребните” на пръв поглед увреждания са входна врата за инфекции и проблеми.