Лечение с инсулинова помпа – принципи и предимства



01/10/2008
Инсулиновото лечение спасява живота на милиони хора с диабет тип 1 в света. Опитът в областта на диабетологията през последните 30 години показа по безспорен начин, че интензивното лечение с многократни инсулинови инжекции с бързодействащ инсулин/инсулинов аналог (болус) преди всяко хранене и една-две инжекции с базален инсулин, според продължителността на действието му, остава най-добрият вариант за текущ контрол на кръвната глюкоза и в резултат на това – за намаляване на риска за хронични усложнения в дългосрочен план. Развитието на тази базално-болусна концепция (Фиг. 1) стана възможно благодарение на технологичния напредък, който осигури от една страна автоматични устройства за максимално безболезнено, точно и дискретно инжектиране на инсулина (инсулинови писалки), а от друга – електронни апаратчета (глюкомери) за изследване на кръвната глюкоза от самия пациент във всекидневни условия. Изключително големите колебания на кръвната глюкоза, така характерни за децата и юношите с тип 1 диабет, могат да бъдат овладявани именно чрез интензивно лечение. Това го знае всеки диабетик, който се стреми към добър контрол на захарната болест. Но и пациенти и лекари започнаха да мечтаят за онзи момент, когато ще се създаде „изкуствен панкреас”, доставящ на пациента автоматично инсулин, колкото и когато е необходимо. Лечението с инсулинова помпа и разработването на системи за постоянно мониториране (наблюдение) на глюкозата чрез подкожното имплантиране на сензор са определено важна крачка по пътя към „изкуствения панкреас” (в миналия брой на Клуб Д, на стр. 8, публикувахме подробна информация и илюстрации какво представляват тези системи, както и кои от тях са вече регистрирани за приложение в САЩ и Европа). Използването на инсулинова помпа е „друг начин” да се наподоби нормалната панкреасна инсулинова секреция при хората без диабет. Предимството на помпата е, че чрез нея може да се доставя необходимото количество „базален” инсулин по най-близкия за здравия организъм начин – чрез малки дози на час, разпределени за денонощието. Например, най-малката доза за базалния инсулин е 0.05 Е/час, която в мнозинството от случаите е оптимална и за най-малките диабетици. Повишаването и намаляването на базалната доза може да става със стъпка от 0.05 Е, което позволява голяма прецизност в адаптирането на базалната доза инсулин. Лекарят е този, който определя базалната доза първоначално и след проследяване на кръвната глюкоза в следващите дни тази доза може да се променя до постигане на желаната цел. Базален инсулин се нарича онази част от общата инсулинова доза, която осигурява нормалните обменни процеси в организма в интервалите извън хранене. Обикновено това е около половината от денонощната доза, но може да има вариации при различните пациенти. Какво е общото между помпата и инсулиновите инжекции? Това са два начина за интензивно (базално-болусно) инсулиново лечение. И при двата от тях е необходимо определяне на инсулиновата доза при всяко хранене (болус) от самия пациент/родител. Активното участие на диабетика, обучен от медицински екип, в лечението и контрола на захарната болест е условие, без което не може и при лечение с помпа. Нещо повече, без това е невъзможно да се използват предимствата на помпата. Кои са предимствата, които различават помпата от инсулиновите инжекции? Възможността за изключителна прецизност в дозирането на инсулина, осигуряващ всяко хранене. Стъпката в промяната на инсулиновата доза при хранене (болус) е 0.1 Е! Началото на лечението с инсулинови помпи се постави преди почти 30 години, но първите модели бяха с огромни размери и се носеха на гърба на пациента като раница. Технологичният напредък доведе до създаването на все по-малки и съвършени решения (с размерите на пейджъри, които могат да се носят закачени на колана), като най-новото поколение се нарича „умна помпа” (smart pump). Умната помпа е значително по-сигурна, с по-големи възможности за инжектиране на минимални количества инсулин – 0.05 Е/час, алармиращи функции при технически проблеми (липса на достатъчно инсулин в помпата, намаляване заряда на батерията, необходим за правилното й функциониране, алармиране за необходимостта от въвеждане на болус в обичайния час на хранене, напомняне за изследване на глюкозата)... ”Умната” инсулинова помпа засега може да се комплектува с глюкозен сензор, поставен подкожно и отчитащ глюкозата в тъканната течност на всеки три минути. На екрана на инсулиновата помпа се регистрира не само глюкозното ниво, но и се чертае тенденцията – на повишаване или намаляване. При зададени предварително условия, тази помпа дава алармен сигнал за опасно повишаване или намаляване на глюкозното ниво и напомня за необходимостта от изследване на кетони (при надвишаване на желаните нива) или хранене (при опасност от хипогликемия). Още едно предимство на последното поколение инсулинови помпи е така нареченият болус уизард (wizard - в буквален превод означава „магьосник, изкусен човек”). Става въпрос за програма в помпата, настроена според индивидуалните особености на пациента, с която той влиза в своеобразен диалог при определяне на болуса за съответното хранене. Предимството на болус уизард е, че той изчислява останалото от предишен болус количество инсулин и на тази база дава „препоръка” за следващата доза. С това се избягва поставяне на по-голяма от необходимата доза. Независимо от „предположението” на болус уизарда, окончателното решение за дозата на болуса се взема от пациента – човешкият разум не може засега да се замести от изкуствения интелект! Независимо от това колко е „умна” инсулиновата помпа, активното участие на пациента/родител е абсолютно задължително. През 2005 година в България бе регистрирана инсулиновата помпа на американската фирма Медтроник. От март 2007 досега у нас започнаха лечение с инсулинова помпа над 20 пациенти на възраст между 3 и 22 години. При по-голямата част от тях настъпи значително подобрение в контрола, като гликирания хемоглобин (НbА1с) се понижи средно за цялата група с повече от 1%. Като всяко начало, въвеждането на лечение с инсулинова помпа беше трудно и за нас. Въпреки многократното повтаряне, че най-важното нещо при използването на помпата е да се осигури постоянна доставка на инсулина, при четирима от пациентите се наблюдаваха начални състояния на диабетна кетоацидоза, свързани с технически проблеми в използване на помпата, а именно – спиране на вноса на инсулин. При четиримата се оказа, че канюлата през която се влива инсулинът подкожно, се е извадила! Това е най-честата „грешка”, наблюдавана при лечение с инсулинова помпа, поради което е необходимо винаги при най-малко съмнение за това – да се сменя сетът (комплектът от канюла, тръбичка и контейнер с инсулин), осигуряващ връзката между помпата и пациента. За да се започне лечение с инсулинова помпа, са необходими няколко задължителни условия: 1.Желание на пациента/родителите (при малки деца) 2.Изследване на кръвната глюкоза минимум 4-6 пъти дневно, при условие, че вече са определени параметрите на инсулиновото лечение. При комплектуване на помпата с глюкозен сензор - това се прави минимум два пъти дневно, за да се контролира точното му отчитане 3.Сриктно изчисляване на приетите въглехидрати в грамове или в хлебни единици при всяко хранене 4.Изчисляване от пациента/родителя или чрез болус уизард на всеки болус инсулин, за да се покрие всяко хранене 5.Желание за непрекъснато адаптиране на инсулиновото лечение при променящите се условия на живот – храна като количество и качество, различна двигателна активност, дни с неразположение/болест Лечението с инсулинова помпа не е желания „изкуствен панкреас” и изисква мотивирано желание и активно, разумно участие на пациента. Само при тези условия то става полезен и безопасен метод за контрол на диабет тип 1. Д-р Мая КОНСТАНТИНОВА