За гликирания хемоглобин и проблемите с контрола на диабета у нас



01/06/2008

– Гликираният хемоглобин е сигурен показател за степента на гликемичен контрол на хората с диабет и за прогноза на риска за развитие на свързани със заболяването усложнения

– Стойността му показва средната концентрация на кръвната глюкоза (захар) през последните 8-10 седмици преди вземането на кръвната проба и е по-обективен показател от кръвно-глюкозния профил, за който обикновено пациентите се подготвят специално

– Резултатът не се влияе от стресовото състояние на пациента в момента на взимането на кръвната проба

Нивото на гликирания хемоглобин – HbA1c (за улеснение често се използва краткото обозначение A1c) показва какво количество глюкоза се е свързало с белтък в червените кръвни телца. Тъй като червените кръвни телца (еритроцитите) живеят средно 90 дни, то това изследване показва средната концентрация на кръвната глюкоза през последните 8-10 седмици. Колкото повече глюкоза е имало в кръвта през този период от време, толкова по-високи са и измерените стойности на А1с.

Всички хора имат глюкоза в кръвта, затова и всички хора имат определено ниво на А1с (нормалните стойности за недиабетици варират в зависимост от използваната методика в лабораторията, която провежда изследването).

Всяка медико-диагностична лаборатория, сертифицирана да провежда този тест, посочва нормалните (недиабетни) граници, поддържани при хора без диабет.

Високите нива на кръвна глюкоза, поддържани за продължителен период от време, увреждат малките кръвоносни съдове (микроангиопатия). Това повишава риска за развитието на специфични за диабета усложнения на бъбреците, очите и нервите (диабетна нефропатия, ретинопатия и невропатия).

Измерването на кръвната глюкоза с глюкомер (или с лабораторен тест) посочва колко глюкоза има в кръвта в момента на изследването (в тази секунда). Един ден има 86 400 секунди, а 90 дни – 7 776 000.

Теоретично, за да можем да изчислим средната концентрация на кръвната глюкоза за тези 90 дни, ще са ни необходими седем милиона тест-ленти, които биха ни стрували около 4 милиона евро.

Еднократното измерване на А1с върши същата работа – от него можем да разберем какво е било средното ниво на кръвната ни глюкоза през последните 8-10 седмици.

Ако стойностите на А1с са над 7%, това означава, че средната стойност на кръвната ни глюкоза е била над 9.4 ммол/л. Толкова много глюкоза не е добра за съдовете – лекуващият лекар и пациентът с диабет трябва да предприемат мерки за подобряване на контрола!

Високите стойности на А1с показват, че пациентът не е спазвал диетичния и двигателния си режим или не е провеждал адекватно медикаментозно лечение (занемаряване на контрола), или има някаква друга причина за влошаване на резултата.

Хората с диабет трябва да проверяват нивото на своя А1с през три месеца и да знаят последната си стойност.

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща цената на два теста в годината, ако са извършвани в лаборатории, с които има сключен договор.

Ако тестът се заплаща от пациента, неговата цена е 13 лв. (до данни на Медикодиагностична лаборатория Липогард в София, която има сключен договор с НЗОК http://lipoguard.info).

Pазличните специализирани лаборатории, които извършват изследвания на гликирания хемоглобин, работят по различни методики. Това води до получаване на различни стойности, които са верни, но трудно се съпоставят и объркват пациентите.

Този проблем може да бъде избегнат, ако се въведе унифициран метод за изследване на гликирания хемоглобин в различните лаборатории. Българска асоциация „Диабет“ и НЗОК са единомислещи по този въпрос. Остава да реализират по-бързо това си убеждение в реалния живот.

Според критериите на НЗОК, въведени през февруари 2008 година, за приложение на инсулинови аналози и аналогови инсулинови смеси при пациенти с диабет на инсулиново лечение, лошият метаболитен контрол (ниво на А1с над 9% от сертифицирана лаборатория) е едно от показанията за въвеждане на аналогови инсулини (в миналия брой на Клуд D – май, стр. 7, публикувахме подробна информация за всичките медицински показания, както и за условията за назначаване на тези инсулини).

Ниво на А1с над 9 означава средна концентрация на кръвната глюкоза през изминалите три месеца 13.3 ммол/л.

Пациентите кандидатстват за аналогов инсулин с резултатите на А1с. По молба на НЗОК, 50 диабетици, които вече са преминали на лечение с аналогови инсулини, са провели повторен тест в централната лаборатория в „Майчин дом“. Резултатите са показали огромни разлики между двете изследвания при едни и същи хора (например, 10.5% спрямо 4.7% при повторния тест за проверка).

Не може да се допусне, че лабораториите, от които идват тези пациенти, дават фалшиви резултати, тъй като те са сертифицирани от централната лаборатория.

Дължи ли се обаче това голямо разминаване единствено на различните методики? На този въпрос касата ще може да отговори, само ако изисква в бъдеще от всички лаборатории, с които сключва договори, да имат единна методика.

Резултати за България през 2007 година

Проведена от НЗОК проверка на 2880 изследвания на гликиран хемоглобин, извършени през 2007 година, показва следната картина: едва 13% от случаите са с нива на А1с в препоръчваните прицелни стойности (под 7%). 43% от изследваните са с резултати над 9%, а 44% са с още по-високи стойности (www.zdrave.net)… Това на практика означава, че цели 87% са потенциални кандидати за аналогови инсулини, стига да потърсят правата си.

В същото време, 200 пациенти, провеждащи лечение с дългодействащи инсулинови аналози, са били настанени на болнично лечение, като 17% от тях са били хоспитализирани от два до четири пъти в годината за лечение на диабет и неговите усложнения.

НЗОК е платила през 2007 година над 43 млн. лв. за лекарства и глюкомери, 23 млн. лв. за лечение в болница, отделно парите за диспансерно наблюдение в доболничната помощ, цитира в. „Сега“ директорът на здравната каса д-р Румяна Тодорова.

4400 диабетици са преминали през болниците по клинична пътека за диабетно стъпало (цифрата е много по-висока отколкото предишните години!). Това е хирургична пътека (ампутации от пръст до цял крайник) и драстично повишеният брой на лекувани по този начин показва, че нещо в системата тревожно куца…

Потреблението на аналогови инсулини (така наречените по-скъпи), за 2007 година е скочило спрямо 2006 с 30% като пари. Броят на пациентите, които са преминали от обикновен към аналогов инсулин, е 13%, което е нормално в сравнение с други държави, смята д-р Румяна Тодорова.

НЗОК е платила 65 млн. лв. за лечение на диабетици на инсулиново лечение (ръст с 12% в сравнение с 2006). Лечението на диабета е сред петте най-скъпите пера – поглъща 23% от общите разходи за лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински нужди, заплатени от НЗОК за всички 150 заболявания. За глюкомери и определен брой тест-ленти за саконтрол на състоянието за 2007 са заплатени над 13 млн. лв.

„…За бедна България това, което правим, не е малко. Ние нашата работа сме я свършили – платили сме. Има още двама участници – лекарят и пациентът. Губи се връзката. Не може пациентите да влизат по 8, по 11 пъти в болница в една година, при положение че 3-4 пъти годишно те се наблюдават и от ендокринолог…“, четем в интервюто на д-р Тодорова пред в. „Сега“.

Може би и двете страни – лекари и пациенти, които би трябвало да си поделят по равно грижите за контрол на диабета, не са си свършили работата?

Ендокринолозите смятат, че в това отношение пациентите с диабет тип 2 са по-недисциплинирани от тези с диабет тип 1. Пациентите се оплакват, че не им се отделя нужното внимание за обучение. Други от тях са на мнение, че лекарите са или некомпетентни да провеждат правилно лечение, или чакат пари „под масата“, за да изпълнят както трябва професионалните си задължения.

Хоспитализациите по клинични пътеки са лесен и достъпен източник на допълнителни средства към заплатите на медицинския персонал, работещ в болничната помощ. Една порочна система, която на практика изпомпва касата по законов път. Пациентите се приемат и държат на болнично лечение (някои дори и не лежат на легло, а само се водят за хоспитализирани) с диагнози, които да пасват на съответни пътеки.

„Не може да се казва, че само касата е лошата институция. Аз не мога да въздействам върху морала на лекаря по никакъв начин. А за пациента – ангажирам се оттук нататък НЗОК да работи с пациентските организации на диабетиците, защото се оказва, че те не знаят какво им се полага“, заявява д-р Тодорова пред пресата.

75% от ендокринолозите имат пропуски в алгоритъма за диспансерно наблюдение на пациентите!

Това са показали данните от проверка на 213 лечебни заведения в страната, 246 ендокринолози (нарушения са регистрирани при 185 от тях) и 72 000 медицински досиета на пациенти. Фактите бяха изнесени в средата на юни от д-р Галя Йорданова, директор на дирекция „Контрол в извънболничната помощ“.

Най-често болните не се консултират с други специалисти (нефролози, офталмолози и др.). Установени са пропуски и за неизвършени изследвания (микроалбуминурия, гликиран хемоглобин и др.), на които пациентът има регламентирано право.