КРИТЕРИИ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИНСУЛИНОВО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛНИ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ



01/05/2008
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) актуализира критериите* за провеждане на инсулиново лечение при болни със захарен диабет (тип 1 и тип 2), както и определи показанията за приложение на инсулинови аналози и инсулинови аналогови смеси (www.nhif.bg). Захарният диабет е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, развиваща се в резултат на нарушение в инсулиновата секреция, на инсулиновото действие или едновремeнно и на двата фактора. Терапевтичната стратегия е комплексна и цели постигане на оптимален гликемичен контрол. Инсулиновото лечение при болни със захарен диабет се провежда въз основа на Националния стандарт по ендокринология, Методичните указания за лечение на захарен диабет на Научното дружество по ендокринология и Кратките характеристики на инсулините/инсулиновите аналози, с които са регистрирани в Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ). Приложение на инсулин и инсулинови смеси при болни със захарен диабет При захарен диабет тип 1 средство на избор е интензифицираното базално-болусно лечение с бързодействащ инсулин преди всяко хранене и NPH инсулин, освен в случаите когато: - пациентът не желае провеждане на интензифицирано лечение - гъвкавостта в ежедневието не е от значение - при висок секреторен капацитет При захарен диабет тип 2 в началните фази най-често се прилага лечение с перорални средства, но тъй като заболяването е прогресиращо, на определен етап се стига до отпадане на инсулиновата секреция и необходимост от започване на инсулиново лечение. Прилага се стъпаловиден подход, който включва диета и физическа активност, перорална монотерапия, перорална комбинирана терапия, перорална терапия и инсулин и самостоятелно инсулиново лечение. Показания за инсулиново лечение при диабет тип 2: 1. Невъзможност за постигане на добър гликемичен контрол, въпреки максималните дози на комбинации от перорални антидиабетни препарати 2. Декомпенсация, свързана с интеркурентно (вметнато) заболяване 3. Лечение в периоперативен период 4. Бременност и лактация 5. Противопоказания и свръхчувствителност към перорални антидиабетни средства 6. Пациенти в критично състояние Инсулинолечението при болни със захарен диабет тип 2 се започва след: най-малко 6 месечно лечение с перорални хипогликемизиращи средства ниво на НвА1с над 7.5 Практически подход при прехода към инсулинотерапия: - отново се ревизира диетата преди включване на лечението с инсулин - ревизира се кръвно-заханият профил преди включване на лечението с инсулин - продължава се лечението с метформин Като средство на избор при инсулиновото лечение на болни със захарен диабет тип 2 се препоръчва двукратна дневна апликация на конвенционална инсулинова смес. При наличие на инсулинова резистентност инсулиновото лечение на захарен диабет тип 2 може да се комбинира с метформин. Приложение на инсулинови аналози и аналогови инсулинови смеси при болни със захарен диабет При лечението на захарен диабет (тип 1 и тип 2) е възможно приложение на терапевтични режими с бързодействащи инсулинови аналози, инсулинови аналогови смеси и дългодействащи инсулинови аналози. Болните следва да са провели поне 6 месечно лечение с конвенционални инсулини (удостоверено с копие от стар протокол IC на НЗОК). I. Показания за приложение на бързодействащ инсулинов аналог* Бързодействащ инсулинов аналог се прилага вместо бързодействащ човешки инсулин в рамките на интензифицирано инсулиново лечение при: 1. Лош метаболитен контрол (НвА1с над 9, oт лаборатория, сертифицирана по БНСВОК) поради невъзможност за компенсиране с конвенционален бързодействащ инсулин 2. Невъзможност за овладяване на постпрандиалните хипергликемии с конвенционален бързодействащ инсулин (удостоверено с кръвно-зарахен профил) 3. Наднормено тегло (БМИ над 30) с или без инсулинова резистентност 4. Чести хипогликемии (удостоверено със заверен от лекуващия ендокринолог дневник за самоконтрол на болния) 5. Необходимост от гъвкав хранителен режим *Необходимо е наличие на поне три от посочените критерии. II. Показания за приложение на инсулинови аналогови смеси Инсулинови аналогови смеси се прилагат двукратно. При необходимост могат да се прилагат и трикратно без повишаване на оптималната дневна доза определена за двукратна апликация. Критерии за включване на инсулинови аналогови смеси*: 1. Невъзможност за овладяване на постпрандиалните хипергликемии с конвенционални инсулинови смеси (удостоверено с кръвно-зарахен профил) 2. Лош метаболитен контрол (НвA1c над 9 oт лабораториа сертифицирана по БНСВОК) 3. Наличие на чести хипогликемии (удостоверено със заверен от лекуващия ендокринолог дневник за самоконтрол на болния) 4. Наднормено тегло (BMI над 30) с или без инсулинова резистентност 5. Необходимост от гъвкав хранителен режим *Необходимо е наличие на критерий №1 като задължителен и поне два от останалите критерии. III. Показания за приложение на дългодействащ инсулинов аналог Дългодействащ инсулинов аналог се прилага вместо базален човешки инсулин при болни на лечение с базален човешки инсулин или на базално-болусен режим. А. Критерии за включване на дългодействащ инсулинов аналог вместо базален човешки инсулин*: 1. Лош метаболитен контрол (НвA1c над 9 oт лаборатория, сертифицирана по БНСВОК) 2. Кръвна захар сутрин на гладно над 10.0 mmol/l (удостоверено с кръвно-зарахен профил) 3. Чести хипогликемии (удостоверено със заверен от лекуващия ендокринолог дневник за самоконтрол на болния) 4. Наднормено тегло (BMI над 30) с или без инсулинова резистентност * Необходимо е наличие на поне три от посочените критерии. Б. Критерии за включване на дългодействащ инсулинов аналог вместо базален човешки инсулин в рамките на интензифицираното инсулиново лечение*: 1. Лош метаболитен контрол (НвА1С над 9 oт лаборатория, сертифицирана по БНСВОК) 2. Кръвна захар сутрин на гладно над 10.0 mmol/l (удостоверено с кръвно-зарахен профил) 3. Нощни хипогликемии (удостоверено със заверен от лекуващия ендокринолог дневник за самоконтрол на болния) * Необходимо е наличие на поне два от посочените критерии. Различните видове конвенционални (човешки) инсулини, въпреки че не са идентични, са взаимозаменяеми. Прехвърлянето на пациенти от един вид конвенционални човешки инсулини на друг вид конвенционални човешки инсулини се извършва от лекуващия ендокринолог въз основа на строги медицински показания (алергия, инсулинова резистентност и др.) с протокол 1С. Различните видове инсулинови аналози не могат да са напълно идентични и взаимозаменяеми. Прехвърлянето на пациенти от конвенционални човешки инсулини на инсулинови аналози се извършва въз основа на строги медицински показания само след одобрение от комисия за експертизи по чл. 78 от ЗЗО в ЦУ на НЗОК. На сайта на НЗОК (страница Лекарствена политика, страница Лечение по програми, Критерии за лечение на заболяванията - 01.02.2008) можете да намерите и подробна информация за РЕЖИМИТЕ НА ПРЕДПИСВАНЕ. *Настоящите критерии са разработени на основание т. 404 от Решение № РД-УС-127 от 27.12.2007 на Управителния съвет на НЗОК въз основа на Националния стандарт по ендокринология, Методичните указания за лечение на захарен диабет на Научното дружество по ендокринология, становища на консултанти на НЗОК по ендокринология и кратките характеристики на инсулиновите продукти.