Диабетен речник



01/08/2007
Захарен диабет: състояние, при което се развива хипергликемия (висока кръвна глюкоза) поради неспособност на тялото да използва глюкозата за енергия. При диабет тип 1 това се дължи на загубена способност на панкреаса да произвежда инсулин, поради което глюкозата не може да навлезе в клетките на тялото и да се използва за енергия. При диабет тип 2 или панкреасът не произвежда достатъчно инсулин, или клетките на тялото не могат да използват правилно инсулина (това състояние се нарича инсулинова резистентност). Хипергликемия: високо ниво на глюкозата в кръвта. Хипергликемия на гладно – висока кръвна глюкоза сутрин, след като осем часа преди това не сме се хранили. Хипергликемия след нахранване – висока кръвна глюкоза един два часа след прием на храна. Стойностите на кръвната глюкоза на гладно, преди хранене, след нахранване и през нощта, които трябва да поддържа всеки човек с диабет, се определят от неговия лекуващ лекар. „Меден месец“ на диабета: временна спонтанна частична ремисия на хипергликемията при някои от децата с нововъзникнал диабет тип 1. Дължи се на краткосрочно остатъчно собствено инсулиново производство. Обикновено настъпва през първите няколко седмици след диагностицирането на диабета и продължава няколко месеца, но може да липсва напълно. Смята се, че лечението с инсулин осигурява отдих на останалите живи инсулин-произвеждащи клетки, които възобновяват за известен период от време своята работа и поради това нуждите от външен инсулин намаляват. Освен това, започването на лечение с инсулин води до възстановяване на инсулиновата чувствителност, поради което инсулиновите нужди също намаляват. Растящите деца се нуждаят от една единица на килограм телесно тегло на ден инсулин (1 Е/кг телесно тегло/ден). Това се дължи на по-високите нива на растежен хормон, които има противоположно на инсулина действие. При инсулинови нужди под 0.3 Е/кг/ден за период от най-малко 10 дни и поддържане на нормални нива на кръвната глюкоза (нормален хемоглобин А1с), детето с новодиагностициран диабет тип 1 е във временна частична клинична ремисия. Лабораторно се потвърждава с остатъчна секреция на С-пептид. Наблюдава през първите три месеца след установяването на диабет тип 1 при 13% от децата, през първите шест месеца – при 7% и през първите 12 месеца – при 4%. Настъпва по-рядко при поява на диабета в предпубертетна и пубертетна (юношеска възраст) поради по-високата секреция на растежен хормон и намалената инсулинова чувствителност през този период на живота. „Меденият месец“ е временно състояние - този факт трябва да се знае от всички родители на деца с диабет тип 1, за да не хранят напразни надежди. Нивото на кръвната глюкоза при децата с временна клинична ремисия трябва да се наблюдава редовно, за да се установи времето на нейното отзвучаване и съответно - да се увеличи дозата на инсулина. Пропускането на този момент ще доведе до хипергликемия и до опасност за диабетна кетоацидоза. Скоро след диагностицирането на диабет тип 1, някои родители започват да търсят алтернативни средства на лечение на заболяването. Когато прилагането на тези средства съвпадне с „медения месец“, родителите смятат, че алтернативната медицина е помогнала за настъпилото подобрение. Уви, това е голяма илюзия, която може да има опасни последици за здравето на малкия диабетик. Дори по време на „медения месец“ не се препоръчва напълно спиране на инсулина, тъй като той забавя процеса на разрушаване на останалите все още живи инсулин-произвеждащи клетки от имунната система, а това е шанс за по-дълга фаза на ремисия. Изключение от това правило са само случаи, които правят хипогликемия при поставяне на минимална доза като 0.5-1 единица инсулин. Инсулин: хормон, който контролира кръвната глюкоза. Прилага се инжекционно (или инхалаторно със специална система за доставка в белите дробове). Антидиабетният хормон, изолиран от животински панкреас, бе инжектиран за първи път през 1921 година на куче с диабет от канадските лекари Фредерик Бантинг и Чарлз Бест. Кучето бе спасено. На следващата година бяха спасени и първите хора с диабет тип 1. По този начин, едно фатално до този момент заболяване бе поставено под контрол. В началото на 80-те години на ХХ век настъпи нова революция в историята на инсулина – създадени бяха синтетичните човешки инсулини. Тъй като те се произвеждат чрез генно инженерство, а не се извличат от животински панкреаси, тези инсулини са идентични по структура на инсулина, произвеждан в човешкото тяло. Тези инсулини не се извличат от човешки панкреаси, а са продукт на рекомбинантна ДНК технология. България бе една от първите страни в света, в която човешките инсулини замениха изцяло животинските препарати. При инсулиновите аналози, които са следващото постижение на модерните технологии, в структурата на човешкия инсулин се извършват промени, които водят до по-бързо и кратко или по-бавно и плавно действие на антидиабетния хормон. Целта е да се наподоби бързата (болусната) и бавната (базалната) компонента на нормалната инсулинова секреция. Съвременните инжекционни инсулинови препарати се различават по начало на своето действие, по времето, за което достигат максималния си ефект, и по продължителността на действието си. В зависимост от това, те се разделят на: - болусни инсулини - бързи инсулинови аналози и бързодействащи човешки инсулини - базални инсулини - интермедиерни човешки инсулини и дългодействащи инсулинови аналози - готови бифазни инсулини (инсулинови смеси) Хората с диабет тип 1 нямат собствено производство на инсулин. При тях, целта на съвременното инсулиново лечение е да наподоби максимално физиологичната секреция на инсулин от нормално действащия панкреас. При хората без диабет, панкреасът произвежда постоянно ниско и относително равномерно ниво на антидиабетен хормон. Тази секреция се нарича базален инсулин и поддържа нивото на кръвната глюкоза между храненията и през нощта. При прием на храна, която съдържа въглехидрати, панкреасът произвежда допълнително количество инсулин – болусен инсулин, който има за цел да понижи нивото на глюкозата, което постъпва в кръвта от разграждането на въглехидратите. Инсулинът вкарва глюкозата в клетките и по този начин те се хранят. Базалната и болусната инсулинова секреция регулират автоматично нивото на кръвната глюкоза при хората без диабет. Най-добрият начин да се наподоби максимално този физиологичен модел е базално болусната терапия. За целта, инсулинът се доставя с многократни подкожни инсулинови инжекции или с инсулинова помпа за постоянна подкожна инфузия на инсулин. При базално болусна терапия с многократни инсулинови инжекции - базалният инсулин се въвежда с една апликация на дългодействащ инсулин или с една до две апликации на интермедиерен инсулин на денонощие. Болусният инсулин се доставя с апликации на бърз инсулинов аналог или на бързодействащ инсулин преди всяко основно хранене (сутрешна закуска, обяд и вечеря). Прилагането на еднократни или на двукратни инсулинови режими не се препоръчва при хора с диабет тип 1, които нямат собствена инсулинова продукция. При хората с диабет тип 2, които имат запазено собствено производство на инсулин, но се нуждаят от инсулиново лечение за подобряване на контрола, могат да се прилагат други режими, като например: еднократно дневно базален инсулин (интермедиерен инсулин или дългодействащ инсулинов аналог) в комбинация с таблетки (най-често метформин), или двукратно приложение на готови бифазни инсулини (инсулинови смеси), които осигуряват болусен и базален инсулин. При хората с диабет тип 2 доставката на базален инсулин подобрява контрола на кръвната глюкоза, тъй като потиска чернодробното производство на глюкоза, което е причина за повишени стойности на кръвната глюкоза сутрин на гладно. Приложението на бифазни инсулини осигурява бърза компонента (болусен инсулин), която подобрява контрола на кръвната глюкоза след нахранване, и бавна компонента (базален инсулин), който осигурява контрол на нивото на кръвната глюкоза между храненията и през нощта. При някои от диабетиците тип 2 действието на инсулин-произвеждащите клетки на панкреаса може да се изчерпи и техните инсулинови нужди се приближават до тези на хората с диабет тип 1. Инсулиновият режим, както и подходящите инсулинови препарати, при всеки човек с диабет е индивидуален, поради което се определя от лекуващия лекар. Инсулиновите нужди зависят от много фактори – хранене (състав и начин на приготвяне на храната), физическа активност, телесно тегло, придружаващи заболявания. Те са по-високи по време на остро заболяване, стрес, в пубертетна възраст, при наднормено тегло и затлъстяване (поради повишената инсулинова резистентност), след епизод на диабетна кетоацидоза. Недиабетиците произвеждат около 0.5 единица инсулин на килограм телесно тегло на ден (Е/кг/ден). Повечето хора с изявен диабет тип 1 се нуждаят от 0.5-1 единица инсулин/килограм/ден. Спортуващите и пациентите с идеално телесно тегло могат да имат по-малки нужди, докато случаите със затлъстяване и заседнал начин на живот – по-високи. Допълнително, пациентите с новодиагностициран диабет тип 1 могат също да имат по-малки нужди поради запазена остатъчна собствена инсулинова секреция или спонтанна частична временна „ремисия“ на заболяването („меден месец“). Инсулинови нужди (след фазата на ремисия) Предпубертетна възраст: - 0.7-1 Е/кг/ден, обичайно близко до 1 Е/кг/ден Пубертет: - момчета 1.1-1.4 Е/кг/ден, понякога дори и повече - момичета 1-1.3 Е/кг/ден След пубертета: - момичета под 1 Е/кг/ден няколко години след първата менструация - момчета около 1 Е/кг/ден на 18-19 годишна възраст и под 1 Е/кг/ден след това При децата и юношите с диабет трябва редовно да се следят ръстът и теглото. Недостатъчната доставка на инсулин, особено по време на ранния пубертет, може да доведе до забавяне на растежа (по-нисък ръст за възрастта). Инсулините трябва да се поставят винаги в подкожната мастна тъкан, тъй като при по-дълбокото им инжектиране в мускул те се абсорбират по-бързо. Затоплянето, масажирането или натоварването на мускулите в мястото на апликация на инсулина също ускоряват неговото постъпване в кръвта (поради повишеното кръвоснабдяване). Това води до непредвидима промяна в профила му на действие. За места на инжектиране се избират зони с повече мастна тъкан, като корем, седалище, бедра. За да се избегне рискът за мускулна апликация, се препоръчва да се захваща кожна гънка. Хората на базално болусна терапия, които използват интермедиерен (NPH, неутрален протамин Хагедорн) инсулин, трябва да си поставят този инсулин вечер преди лягане за сън (обикновено в 22 ч.). По-ранното въвеждане на вечерната доза на NPH инсулина ще доведе до пиков ефект през първата половина на нощта, когато инсулиновите нужди са по-ниски и това ще увеличи риска за нощна хипогликемия, и до изчерпване на действието му рано сутрин (3-6 ч.), когато инсулиновите нужди са по-високи в следствие на „феномена на зазоряването“. Интермедиерните (NPH) инсулини имат приблизително начало на действие 1.5-2 часа след поставяне на инжекцията, достигат пиков ефект след 4-8 часа и имат продължителност на действие около 12-18 часа. Дългодействащите инсулинови аналози, като гларжин (Лантус) и детемир (Левемир), имат начало на действие 2-4 часа след инжектирането им и нямат пиков ефект (плоска крива). Гларжин действа около 24 часа и детемир до 20 часа. Поради своя по-равномерен (безпиков) ефект, дългодействащите инсулинови аналози наподобяват по-добре базалната инсулинова секреция на панкреаса и се свързват с намалена честота на нощни хипогликемии. Инсулин гларжин не трябва да се смесва с друг инсулин в една спринцовка. Поради 24-часовия си профил на действие, той може да се поставя по всяко време на деня, стига това да става по едно и също време всеки ден. Въпреки това, обичайно той също се инжектира вечер преди лягане. „Феномен на зазоряването“ е състояние на повишена инсулинова резистентност и съответно – на по-големи инсулинови нужди в ранните сутрешни часове (3-6 часа). Среща се при хора и с двата типа диабет, като вероятно е част от циркадния биологичен ритъм. Дължи се на ранното сутрешно повишаване на растежния хормон и на другите анти-инсулинови хормони като адреналин, кортизол и глюкагон. Ефект на Сомоджи (рибаунд хипергликемия, високо ниво на кръвната глюкоза поради ниско ниво преди това): хипергликемия сутрин на гладно, която се дължи на неразпозната нощна хипогликемия, която е довела до освобождаване на хормоните на стреса. За да се разбере дали хипергликемията сутрин на гладно се дължи на феномен на зазоряването или на ефект на Сомоджи, трябва да се провери нивото на кръвната глюкоза през нощта (2-3 ч.) – при ефект на Сомоджи, ще се установи ниско ниво (нощна хипогликемия). Разпознаването на двете състояния е много важно, тъй като поведението за тяхното овладяване е коренно различно. При ефект на Сомоджи трябва да се намали вечерната доза на NPH инсулина, за да се избегне нощната хипогликемия. Той трябва да се инжектира максимално късно преди лягане за сън, за да се избегне пиковият му ефект през първата половина на нощта, когато инсулиновите нужди са по-ниски. При феномен на зазоряването трябва да се увеличи вечерната доза на NPH инсулина. Той трябва да се инжектира максимално късно преди лягане, за да се осигури достатъчно ефективна доза антидиабетен хормон по време на ранното сутрешно повишаване на инсулиновите нужди (3-6 ч). Ако при установяване на хипергликемия сутрин на гладно, вечерната доза на NPH инсулина се увеличи без преди това да се провери нивото на кръвната глюкоза през нощта (2-3 ч.), то това може да доведе до задълбочаване на проблема и до опасност от тежка нощна хипогликемия.