Какво трябва да знаем за различните видове базални инсулини?



01/05/2007

Интермедиерните (NPH, Неутрален Протамин Хагедорн) инсулинови препарати трябва да се правят строго подкожно в челната, централната област на бедрата, тъй като оттам постъпването в кръвта (абсорбирането) им е по-бавно в сравнение с останалите инжекционни места.

NPH инсулините, каквито са Insulatard, Humulin N, Insuman Basal, имат връх (пик) на ефекта около 5-7 часа след подкожната им доставка и действат около 14 часа, което в някои случаи налага двукратното им прилагане дневно (препоръчително е, ако преди хранене се използва бързодействащият инсулинов аналог лизпро).

Инжектирани предната вечер преди лягане, интермедиерните инсулини са активни през нощта и съответно са отговорни за епизодите на нощна хипогликемия (поради висока вечерна доза или върхов ефект в неподходящо време през нощта), както и за високата кръвна глюкоза сутрин на гладно (поради недостатъчна вечерна доза или изчерпване на действието им).

Тъй като са суспензии, NPH инсулините се нуждаят от добро ресуспензиране - течността в писалката трябва да стане равномерно бяла и мътна преди да я инжектираме. Иначе променливостта и съответно непредвидимостта на действието на инсулиновите суспензии нарастват.

Хората с диабет тип 1 имат по-малки нужди от базален инсулин през първата половина на нощта - между полунощ и 04 часа (инсулиновата ни чувствителност тогава се повишава) в сравнение с рано сутрин (05-07 часа).

При подрастващите, особено през пубертета, през нощта се секретира много повече растежен хормон, който намалява инсулиновата чувствителност и има противоположно на инсулина действие. Растежният хормон се произвежда през цялата нощ, но неговите ефекти са най-силни през втората половина на нощта (03-05 часа) и водят до повишаване на кръвната глюкоза рано сутрин - феномен на зазоряването.

Поради променливите нужди от инсулин през нощта, най-добре е вечерният интермедиерен инсулин да се поставя преди лягане (в 22 часа). Този модел намалява риска за ниска кръвна глюкоза през първата половина на нощта (между 12 и 03 часа), когато нуждите от инсулин обичайно са по-ниски, и от висока кръвна глюкоза през втората половина на нощта и рано сутрин, когато инсулиновите нужди са естествено увеличени, особено през пубертета.

При хората с диабет тип 1 стойността на кръвната глюкоза сутрин на гладно зависи изцяло от базалния инсулин, направен предишната вечер.

Когато интермедиерният инсулин се инжектира вечер преди лягане, то неговият максимален ефект съвпада по-точно с времето на повишени инсулинови нужди (на зазоряване).

Ако инжектираме този инсулин по-рано вечерта, то рискуваме той да достигне върхов ефект през първата половина на нощта (съответно може да доведе до нощна хипогликемия в 02-04 часа) и да има недостатъчна сила на действие на зазоряване и рано сутрин (05-07 часа).

При базално-болусен режим (интензифицирано инсулиново лечение) е най-добре вечерната доставка на антидиабетен хормон да става разделно на два пъти - преди вечеря да се поставя болусният (бързодействащият) препарат, а в 22 часа - интермедиерният (NPH) инсулин.

Тази разделна вечерна доставка минимализира риска за нощна хипогликемия (и за намален усет за улавяне на хипогликемията) и подобрява управлението на диабет тип 1 (понижава хемоглобин A1c и сутрешната хипергликемия на гладно) в сравнение с едновременното прилагане на бързодействащ и интермедиерен инсулин на вечеря (например с готова инсулинова смес).

Данните от клинично проучване потвърдиха описаните предимства на разделното прилагане на вечерния инсулин.

При сутрешна хипергликемия на гладно трябва да се провери нивото на кръвната захар през нощта (02-03 часа) и ако тази стойност е:

1. ниска - да се намали дозата на вечерния NPH инсулин (става дума за феномен на Сомоджи)

2. висока - да се увеличи дозата на вечерния NPH инсулин (става дума за хипергликемия рано сутрин поради:

–ниска вечерна доза и/или изчерпано действие на интермедиерния инсулин

–ефект на зазоряването (повишени инсулинови нужди след 05 часа) в пубертетна възраст

По-високата доза NPH инсулин създава по-голямо подкожно депо и това повишава индивидуалната променливост в неговата абсорбция (постъпването в кръвта) и променя профила му на действие.

Поради особеността си да имат пиков ефект и да имат променлива индивидуална подкожна абсорбция, интермедиерните инсулини са по-несъвършен вариант за осигуряване на базално инсулиново ниво.

Добрият базален инсулин трябва да има 24-часова продължителост на действието, да притежава равномерна, стабилна и мека (без изразен връх) ефективност през цялото денонощие.

Идеалният базален инсулин - съвременният „златен“ стандарт - е продължителната подкожна инфузия на бързодействащ инсулинов аналог с инсулинова помпа. Абсорбцията на инфузирания по този начин инсулин е по-малко променлива и съответно е по-лесно предвидима.

Днес има и „безвърхови“ инсулинови аналози - glargine (Lantus) и detemir (Levemir), които са по-физиологичен вариант за замествена на базалния инсулин.

Данни от клинични проучвания посочиха, че инсулин гларжин и инсулин детемир имат продължителност на действието до 24 часа в зависимост от прилаганата еднократна доза (спрямо 14 часа за NPH). Те имат по-предсказуем профил на действие в сравнeние с интермедиерните инсулини и по-точно наподобяват „златния стандарт“ за заместване на базалния инсулин - продължителната подкожна инфузия с инсулинова помпа.

Новите дългодействащи инсулинови аналози се свързват с намалена честота на хипогликемични епизоди (общо, тежки и среднощни) в сравнение с интермедиерните инсулини. Инсулин детемир води и до по-малко наддаване на тегло, което е основна странична реакция на инсулиновото лечение.

Дългодействащите инсулинови аналози могат да се поставят вечер по време на вечерното хранене или преди лягане за сън, за разлика от NPH инсулините, които трябва да се инжектират преди лягане.

Поради благоприятния си ефект върху теглото, инсулин детемир е особено подходящ за прилагане при хора с диабет тип 2, които се нуждаят от инсулиново лечение за поддържане на гликемичния контрол.

Европейската комисия одобри през март неговото приложение при хора с диабет тип 2 в комбинация с перорални антидиабетни средства (таблетки). До момента инсулин детемир имаше разрешение да се прилага при възрастни и деца с диабет тип 1 и възрастни с диабет тип 2, които се нуждаят от базален инсулин за контрол на хипергликемията. Инжектирането на Левемир може да става лесно с предварително напълнената инсулинова писалка FlexPen.