Да подредим пъзела на гликемичния контрол!



01/05/2007
Американската диабетна асоциация (АДА) препоръчва на хората с диабет над детска възраст да поддържат ниво на гликиран хемоглобин (А1с) под 7%. А1с под 7% (под седем процента) се свързва с намален риск за развитието на усложнения на очите и бъбреците с 25% и на сърцето (миокарден инфаркт) – с 16%. Прицелната стойност на А1с при всеки човек със захарна болест трябва да бъде определена индивидуално от лекуващия лекар. Децата, бременните жени и възрастните хора могат да имат нужда от по-различни цели от посочените. По-строгата цел за гликемичен контрол (постигане на А1с под 6.5%) може да доведе до допълнително намаляване на честотата на усложненията на малките съдове и нервите, но да повиши риска за хипогликемия (ниска кръвна глюкоза). При децата с диабет под 7-годишна възраст, както и при възрастните диабетици (над 65 години) се поставят малко по-високи цели за контрол, за да се намали рискът от хипогликемия и свързаните с нея нежелани ефекти. Особено раними са бебетата и много малките деца (под 3-годишна възраст) поради голямата чувствителност на мозъка им към недостига на глюкоза - в тази възрастова група хипогликемията трябва да се избягва на всяка цена, дори ако това означава да се поддържа малко по-високо ниво на A1c. Хората, които правят чести или тежки (нужда от чужда помощ за овладяване) хипогликемични епизоди, или имат намалено усещане на ниската кръвна глюкоза, също трябва да поддържат малко по-високи нива на А1с. Ако желаното ниво на А1с не може да бъде постигнато, въпреки поддържаните добри стойности на кръвната глюкоза на гладно, това показва, че нивото на кръвната глюкоза след нахранване е вън от контрол. Кръвната глюкоза след нахранване (постпрандиална кръвна глюкоза) се измерва един-два часа след началото на съответното хранене. Това е времето, когато глюкозата в кръвта достига пикова (най-висока) стойност. АДА препоръчва при възрастни хора с диабет да се поддържа ниво на: - постпрандиална кръвна глюкоза под 10 mmol/l (Джослиновият диабетен център смята, че оптималното ниво е под 8.9 mmol/l, за да се намали рискът за усложнения) - препрандиална кръвна глюкоза (преди хранене) между 5 и 7.2 mmol/l А1с се измерва в проценти – примерно 7%. Всички хора, независимо от това дали имат диабет или не, имат глюкоза в кръвта, която е основното гориво за мозъка. При хората без диабет, нивото на А1с е средно 4-6%. Ниво на А1с над 7% (или надвишаващо граница за недиабетици с повече от 1%) се свързва с повишен риск за усложнения. Всяко намаление на повишения А1с с 1% (примерно от 8% на 7%) води до значимо понижаване на вероятността за усложнения. Всеки човек със захарна болест трябва да има конкретна цел колко трябва да бъде нивото на неговия А1с. Тази цел се поставя с помощта на лекуващия лекар и с него се изгражда лечебен план как да бъде постигната желаната стойност. Всеки човек с диабет трябва след това да действа активно за изпълнение на терапевтичната програма. Какво е гликиран хемоглобин? Веществото хемоглобин пренася кислорода от белите дробове до различните тъкани и органи в тялото. Колкото повече глюкоза има в кръвта, толкова по-голямо количество от нея се свързва с хемоглобина – процесът се нарича гликиране (гликозилиране), а образуваното съединение между глюкозата и хемоглобина – гликиран хемоглобин. Гликираният хемоглобин А1с представлява фракция от цялата молекула на гликирания хемоглобин. Нивото на гликирания хемоглобин (A1c) може да бъде измерено с различна лабораторна апаратура (а в последно време и с домашното апаратче A1cNow – виж в брой 1/март 2007 на стр. 5). Всяка лаборатория трябва да посочи нормалните граници за недиабетици. Хемоглобинът се намира в червените кръвни телца - еритроцитите. Те живеят средно три-четири месеца, след което загиват, но в същото време се образуват нови еритроцити. Глюкозата от кръвта се свързва с техния хемоглобин – образува се гликиран хемоглобин. Този процес се повтаря през целия ни живот. Колкото повече глюкоза е имало в кръвта през последните два-три месеца, толкова повече глюкоза се е закачила за хемоглобиновите молекули през циркулиращите през този период еритроцити. А1с не дава информация за моментното ниво на кръвната ни глюкоза. А1с не се влияе от нивото на кръвната глюкоза в момента на провеждането на теста. Какво се случва в конкретно време през деня или през нощта – например, каква е стойността на кръвната ни глюкоза след като сме се нахранили или след като сме се движили, или сутрин преди закуска, или вечер преди сън, или в настоящия момент - можем да разберем, ако измерим кръвната си глюкоза с глюкомер (електронно апаратче за измерване за глюкозата). Проверката на кръвната ни глюкоза може да бъде еднократна или многократна (кръвноглюкозен профил през деня). В първия случай искаме да проверим дали стойността ни в момента не е много ниска (подозираме хипогликемия) или прекалено висока (нарушили сме диетата или е възникнала някаква друга необичайна ситуация, която може да доведе до хипергликемия). Във втория случай можем да проследим дали лечението ни отговаря на нуждите през денонощието и дали се налага допълнително адаптиране и кога е необходимо това адаптиране. Измерването на кръвната глюкоза е средство да разберем как различните храни, инсулинът или антидиабетните таблетки, физическата активност, психическият стрес, настинката или друго остро зравно нарушение, изобщо всяка една дейност от всекидневието, се отразява на стойностите. Целта е да избягваме острите пикове и прекомерните спадове, като поддържаме стойностите на кръвната глюкоза в препоръчваните граници. При подобно по-плавно движение на гликемията през цялото денонощие, ден след ден, в продължение на два-три месеца, ние ще сме поддържали средно ниво на кръвна глюкоза под 10 ммол/л, което ще доведе до гликиране на около 7% от хемоглобина на живите през това време еритроцити. А1с е сбор от всички стойности на кръвната глюкоза през изминалите 8-12 седмици. Този тест показва средното ниво на гликемия, което е било поддържано през изминалите два-три месеца. Дали обаче сме имали епизодични ниски или епизодични високи стойности, не можем да разберем от това изследване. Информация за това ни дават само моментните измервания или проследяването на кръвната глюкоза през различните часове на денонощието. Ако лекуващият лекар разполага от една страна с резултатите от всички отделни измервания, които сме провели и записали в дневника си по час през последните два-три месеца, а от друга страна има пред себе си и стойността на А1с за същия период от време, той може да получи много по-пълна представа за истинската картина, подобно на подреждането на отделните елементи на пъзел. Съчетанието между моментните проверки на кръвната глюкоза и измерването на А1с може да ни позволи да разберем какви промени трябва да се направят в лечебния ни режим, така че да постигнем прицелните нива за всекидневен и дългосрочен контрол на кръвната глюкоза. Всяка еднократна стойност на кръвната глюкоза е като парче от пъзел. Когато разполагаме с повече парчета от пъзела, може да подредим по-добре цялата голяма картина на гликемичния контрол. При хората без диабет обмяната в тялото се регулира автоматично, без за да е необходима външна намеса. При хората със захарна болест този автоматизъм е нарушен, поради което кръвната глюкоза не може да се поддържа автоматично в нормалните граници. Поради това, е необходимо външно управление с помощта на правилни решения за адаптиране на диетата, физическата активност, вида и дозите на лекарствата. Проверка или самоконтрол на кръвната глюкоза? Проверка на кръвната глюкоза означава измерване на стойностите – примерно един път на ден, много пъти на ден, сутрин на гладно, преди хранене или след нахранване, вечер преди сън, преди, по време или след физическа активност и т.н. Самоконтрол на кръвната глюкоза означава проверка (самонаблюдение) на стойностите и решение дали е необходима намеса (активно действие за промяна) или не. Целта на намесата е трите елемента на диабетното лечение (диета, физическа активност и инсулин/таблетки) да действат заедно, така че това да доведе до постигане на прицелните нива на кръвната глюкоза. Дали взетото управленческо решение е било правилно или не, показва проверката на кръвната глюкоза. За да се постигне самоконтрол на кръвната глюкоза е необходимо с лекуващия лекар да се поставят целите, да се изгради програма за действие и да се следят резултатите редовно. Грешките в саконтрола на диабета трябва да се търсят чрез измерване на кръвната глюкоза и изследване на гликирания хемоглобин А1с, за да бъдат открити и коригирани. Двата метода на проверка не могат на бъдат заменени един с друг – те са различни парчета от пъзела на гликемичния контрол, които допълват картината. Хората с диабет трябва да познават много добре факторите, които влияят върху нивото на кръвната глюкоза: - Високите стойности могат да са резултат от недостатъчно инсулин (или глюкозопонижаващи таблетки), прием на прекалено много въглехидрати, ниска физическа активност, повишаване на хормоните на стреса по време на умствено напрежение, инфекция или друго остро заболяване - Ниските стойности могат да се дължат на прекомерно много инсулин (или глюкозопонижаващи таблетки), недостатъчен внос на въглехидрати, необичайна физическа активност, пропуснато или забавено хранене, употреба на алкохол Всички, които измерват кръвната си глюкоза с глюкомери, трябва да усвоят и да прилагат правилната техника за тяхното използване, за да избегнат вероятността от грешки. За целта, четете внимателно инструкциите на техните производители и проверявайте срока на годност на тест-лентите. Не излагайте апартчетата и тест-лентите на директна слънчева светлина. Кога да измерваме кръвната глюкоза? Това трябва да се определи с помощта на лекуващия лекар, който може да иска проверки през различно време на деня, така че да се ориентира по-добре за ефективността на прилаганата програма на лечение. Най-общо се препоръчва да се провеждат измервания преди сутрешната закуска, преди обяда, преди вечерята или преди лягане за нощен сън. Понякога е подходящо да се измерва нивото на кръвната глюкоза два часа след началото на съответното хранене. Подобни проверки са подходящи, ако гликемичните нива преди трите основни хранения са в желаните граници, но нивото на А1с е над прицелната стойност. Стойността на А1с е средна величина от всички стойности на кръвната глюкоза на гладно, след нахранване, през деня и през нощта. При хората, които са на инсулиново лечение, проверките на кръвната глюкоза през различно време на денонощието помагат да се разбере как действат различните дози на инсулина. При хората, които са на антидиабетни таблетки, проверките на кръвната глюкоза помагат да лекуващия лекар да вземе решение кои таблетки са най-подходящи, тъй като всеки отделен вид има различен механизъм на действие. Проверка преди сутрешната закуска (това е единственото измерване на кръвната глюкоза на гладно, тъй като през нощта не сме поемали храна – „на гладно“ означава осем часа без прием на храна) - показва какво се е случило предишната вечер и през нощта. При хората с диабет тип 2, кръвната глюкоза сутрин на гладно е често повишена, тъй като черният дроб произвежда и освобождава прекомерно много глюкоза през нощта. При подобни случаи може да е подходящо да се прилагат таблетки, които потискат производството на глюкоза от черния дроб. Инжектирането на вечерен базален инсулин също потиска този процес. Проверката на кръвната глюкоза сутрин на гладно показва дали дозата на вечерния базален инсулин или на таблетките предишната вечер е била правилна. Внимание! При хората с диабет тип 1 сутрешната хипергликемия на гладно (високата кръвна глюкоза сутрин на гладно) може да се дължи на три причини: 1. Недостатъчна доза на инсулина вечер преди лягане или на изчерпване на неговото действие - при използването на интермедиерни (NPH, Нетрален Протамин Хагедорн) инсулини се препоръчва те да бъдат инжектирани непосредствено преди лягане (в 22 часа), за да се избегне прекомерното им действие (пик на ефекта) през първата половина на нощта, когато нуждите от базален инсулин са по-ниски, и изчерпване на действието им през втората половина на нощта и най-вече на разсъмване, когато нуждите от базален инсулин са по-високи 2. „Феномен на зазоряването“, особено при подрастващите, по-специално в пубертетна възраст 3. Ефект на Сомоджи При „феномен на зазоряването“ (феномен на разсъмването, down phenomenon), стойностите сутрин са високи поради действието на растежния хормон през нощта, който има противоположен на инсулина ефект, като този ефект е най-силен на разсъмване (03-05 часа). Явлението се наблюдава при 80-100% от хората с диабет тип 1, най-изразено при подрастващите. При ефект на Сомоджи – стойностите през нощта са ниски (неразпозната среднощна хипогликемия), като сутрешната хипергликемия на гладно е резултат от действието на хормоните на стреса, които също имат противоположно на инсулина действие. Единственият начин да откриете истинската причина за високата кръвна глюкоза сутрин на гладно е да измерите нивото й в 2-3 часа през нощта. Среднощното гликемично ниво ще бъде високо при недостатъчна доза на вечерния инсулин, ниско - при ефект на Сомоджи и близко до нормалното - при феномен на разсъмването. Ако не направите тази проверка, а просто увеличите дозата на инсулина преди лягане, ще задълбочите опасността за среднощна хипогликемия. Това е нежелано! При подобно погрешно решение, отново ще наблюдавате хипергликемия сутрин на гладно. Освен това, хората със среднощна хипогликемия сутрин страдат от главоболие и се чувстват сънливи и отпаднали. Неразпознатата тежка среднощна хипогликемия е вероятна причина за наблюдавания „синдром на внезапна смърт в леглото“ при млади хора с диабет. За да се избегне рискът за нощна хипогликемия, се препоръчва дозата на интермедиерния инсулин, инжектиран вечер преди лягане, да се намали след непланирано прекомерно физическо натоварване през деня. При хората с диабет тип 2, които контролират кръвната си глюкоза само със здравословна промяна в стила на живот (диетолечение и физическа активност), сутрешната хипергликемия на гладно показва, че в тялото няма достатъчно собствен инсулин, който да потиска среднощното производство на глюкоза от черния дроб. Това нарушение се подобрява, ако се намалят тлъстините в коремната област – повишава се инсулиновата чувствителност на черния дроб. Проверката на кръвната глюкоза два часа след нахранване показва как въглехидратите от погълната храна се отразяват върху нивото на гликемията. При хората с диабет, които си инжектират бързодействащ инсулинов аналог преди хранене (инсулин aspart или lispro), измерването на кръвната глюкоза три часа след нахранване показва дали са си поставили правилна доза болусен инсулин. При хората с диабет тип 2, които контролират заболяването си само с диетолечение и редовна физическа активност, проверката на кръвната глюкоза два часа след нахранване посочва дали в тялото има достатъчно собствен инсулин, който да покрие естествено повишените нужди от антидиабетен хормон след нахранване. Проверката преди обедното или вечерното хранене показва дали в тялото има достатъчно инсулин през целия ден. Ако кръвната глюкоза е висока преди сутрешната закуска, преди останалите две основни хранения и вечер преди лягане, то трябва да се повиши дозата на базалния инсулин. Ако нивото на кръвната глюкоза е вън от контрол само преди обедното или само преди вечерното хранене, то трябва да се коригира дозата на бързодействащия инсулин (инсулинов аналог), инжектиран преди предишното хранене. Проверката вечер преди лягане показва дали в тялото има достатъчно инсулин за нощта. Тази стойност ориентира дали поставеният бързодействащ инсулин преди вечерята е достатъчен. При ниво на кръвната глюкоза преди сън под 6.7 ммол/л, се препоръчва допълнителна закуска преди лягане при хората, които си инжектират вечерен интермедиерен инсулин или бавнодействащ инсулинов аналог. Тази закуска трябва да съдържа около 15-30 грама въглехидрати. Колко често трябва да се проверява кръвната глюкоза? При хората с диабет тип 1 на базално-болусен режим, независимо от възрастта им, са желателни четири или повече измервания всеки ден – преди всяко от трите основни хранения и вечер преди лягане за нощен сън. Понякога могат да са необходими и проверки два часа след нахранване, за да се види как действат бързодействащите инсулини, поставени преди съответното хранене. Измерване на кръвната глюкоза се препоръчва и в средата на нощта при подозиране на среднощна хипогликемия. По-чести проверки са наложителни при: –промяна в лечебната програма – преминаване на нов инсулин (замяна на един инсулинов препарат с друг) и адаптиране на дозите –при остро заболяване или друг вид стрес –по време на бременност –при всяко влошаване на контрола – наличие на високи или на ниски стойности –при предписване на лекарства, които могат да влошат гликемичния контрол (например стероиди) –при пътуване в командировка поради промяна във всекидневния режим Допълнителна проверка е необходима при непланирано интензивно или продължително физическо усилие, преди и по време на продължително шофиране, при нарушение на диетата. При хората с диабет тип 2 няма универсален модел, който да е подходящ за всички случаи. Честотата на проверките зависи от начина на лечение, както и от възможността за тяхното редовно провеждане. При прилагане на инсулиново лечение, моделът се приближава до препоръчвания при диабет тип 1, като се препоръчва поне двукратно измерване на ден. Случаите, които се лекуват с антидиабетни таблетки и поддържат стабилен гликемичен контрол, могат да проверяват кръвната си глюкоза еднократно дневно, като всеки следващ ден провеждат измерването по различно време (например: понеделник - сутрин на гладно, вторник – вечер преди лягане, сряда – преди обяд и т.н.). Най-правилният модел при всеки конкретен случай може да посочи лекуващият лекар.