Д-р Румен БОГДАНОВ, председател на БАЛДС: „ПЪТЯТ Е ЕКИПНО НАЧАЛО И ПРОФИЛАКТИКА, ОБУЧЕНИЕ И АМБУЛАТОРНО ЛЕЧЕНИЕ“



01/09/2005

Д-р Богданов, Международната диабетна федерация и Световната здравна организация посветиха 2005 година на диабетното стъпало. Те призоваха за целогодишна кампания, а не за действия само на 14 ноември – Световният диабетен ден. Очевидно проблемът диабетно стъпало е от изключително значение?

Проблемът е огромен. Аз съм в постоянен контакт с работната група за диабетно стъпало към Европейската асоциация за изучаване на диабета и получавам най-точни последни данни. Какво е положението за 2005 година? В света има около 140 милиона диабетици, очаква се до 2025 година те да се удвоят. В България хората със захарен диабет са около 400-450 хиляди.

На всеки 30 секунди в света се извършва по една ампутация при диабетици! Звучи зловещо, но това е доказано, за съжаление.

В работната група разполагат с една карта за това как е развита дейността за лечението на диабетното стъпало. Източната част на Европа е бяло поле, в страните от бившия Източен блок няма никакви центрове или клиники, хората там тепърва започват да се подготвят за това, а моя радост е, че с центъра, който ръководя, сме изпреварили събитията с около десет години. Точно толкова време специализирано аз само с това се занимавам. Проблемът е наистина огромен, а в основата на всичко е профилактиката и обучението.

Затова, през март миналата година, в Бургас направихме работна среща на дружествата на диабетиците от Източна България - Нова Загора, Ямбол, Сливен, Бургас, Варна. Проведохме викторина „Общи усилия в грижите за диабетното стъпало“, като съревнованието между четирите отбора продължи близо два часа...

Идеята на тази мащабна инициатива беше: да помогнем на диабетните организации да създадат екипи от „обучаващи“ за интензивно обучение на техните членове по проблемите на диабетното стъпало и за защита на краката; да научим диабетните организации да работят в мрежа с партньори за създаване на добри практики „диабетно стъпало“; да поставим основите на последователна стратегия, за да можем да постигнем по-добри крайни резултати. (Бел. ред. Подробен репортаж за срещата бе публикуван във вестник „Клуб Д“, бр. 2/март 2005, стр. 1 и 4).

Преди около четири години се появи първата и досега единствена публикация за създаването на БАЛДС във вестник „Клуб Д“. Тогава имахте три помещения в специализирания център –приемна, манипулационна и операционна, обслужвани от Вас и още един лекар и една медицинска сестра. Какво се случи през това не малко измивало време?

През тези четири години се промени главно това, че вече можем да затворим пълния цикъл. Сега вече помещенията са пет, имаме операционна, също предоперационна за „уан дей сърджъри“ - просто няма никакъв проблем да покрием всичко, работят двама анестезиолози, петима хирурзи, съдов хирург, ангиолог и моя милост.

Правим амбулаторно всичко, каквото е възможно. Това е цяла клиника, в която обаче няма легла. Когато хората са много добре обучени те идват навреме и въобще не се налага да се хоспитализират.

Това е и идеята: една невропатна рана се лекува за около 20 до 40 дни амбулаторно с 3-4 прегледа. Хората се превръзват вкъщи, идват на контролни прегледи на десет дни и раната се излекува. И за здравната каса това нещо е на много ниска цена. В най-лошия случай два талона, които са на стойност около 20 лева. Всъщност можем и правим много неща.

Сътрудничим си добре с работилница за стелки, които се изработват индивидуално за всеки пациент с помощта на компютърна технология - за целта човекът стъпва върху една специална плоскост и веднага се вижда каква трябва да бъде стелката, кои са точките с най-голямо натоварване, къде трябва да се отбремени натиска, след това, ако се налага, се прави триизмерно скениране на крака отвсякъде. Изработва се компютърен модел на подходящата за този човек стелка, който се използва за изработването на перфектна отливка. Дори стелки, купени от друго място, могат да се тестват дали са подходящи за този човек, или пък той просто си е дал парите напразно.

Развиваме все повече медицинския педикюр, лекуваме хората с гъбични инфекции (микози) на кожата и ноктите. Абсолютно всичко – обработване на рани, отстраняване на калусни формации, профилактика, обучение, лечение.

Вече работим и с най-новите постижения в света – пяната невропад, която е с 10% урея. Така че тестовете дали ще бъдат при мен или в Германия е все едно, няма никаква разлика в дейността и в работата.

Лечението на диабетното стъпало почти в 80-90 процента е профилактика, обучение и амбулаторно лечение.

Разбира се, при много тежки случаи, изпуснати случаи, когато вече има остеомиелит се налага и болнично лечение. Но това е много малък процент.

В България примерно има 450 хиляди диабетика. От тях половината имат проблеми с краката: изтръпване, мравучкане, намаление на чувствителността. От тях само 8% имат съдови проблеми, като хронична артериална недостатъчност на крайниците и при малък процент се появяват рани. Когато раните не са овладени се стига до гангрена.

За съжаление, липсата на всичките степени - обучение, профилактика, диспансеризация и наблюдение, навременно адекватно антибактериално или със съвременни превръзки лечение, води до гангрена. Защото гангрената е една рана, която не е овладяна.

„Класиката“ е: получава се рана (най-често поради носенето на неподходящи обувки), но поради намалена чувствителност пациентът с периферна невропатия няма никакъв усет за болка. Той не обръща внимание на проблема или пък лекарите, при които отива, нямат никаква представа от тези рани – карат пациентите да киснат краката си във вода, което е противопоказано, назначават им локални антибиотици, с които да мажат мястото на увреждането, което също е противопоказано, тъй като се създава резистентност на микроорганизмите, и за около една седмица раната се влошава, вместо да се подобри. А всъщност това е рана, която се лекува за една седмица...

Ето ви пресен пример: човек, на когото сме му помогнали преди 1-2 години, появява му се малка раничка под пръста, отива в кожната клиника на транспортна болница, дават му противогъбичен препарат, карат го да кисне крака и сега в момента под всичките пръсти има рана с размер около пет сантиметра – резултат на абсолютно неправилно лечение. Ако той веднага бе дошъл при нас за една седмица щеше да се реши проблемът, а сега ще има месеци – хидроколоидни гелове, превръзки и т.н.

Създадени са още пет центъра за диабетно стъпало в страната – в Бургас, Видин, Сливен, Хасково и Казанлък. В какво състояние са, как действат?

Няма да бъдем точни, ако кажем, че са създадени пет центъра. Това са пет места в страната, където аз един път в месеца преглеждам хора, а пък обучените диабетици, които са там, обучават други хора с диабет. Защото не е толкова важно да можеш да помогнеш на хората, а е по-важно да ги научиш как сами да си помогнат. Да вземем Бургас. Аз ходя един път в месеца, но те са обучени през цялото останало време как да съветват хората за грижа за краката. Те няма как да лекуват, защото не са медицински лица. Те обучават точно по петгодишната програма преди време на Ново Нордиск, т.е. не са център за лечение, а за обучение, защото на практика виждаме, че нищо не се прави в тази насока, а пък хората имат нужда.

Членовете на сдружението „Диабетни грижи“ в Бургас са подготвени (в продължение на три години съм ги обучавал) да посъветват всеки пациент, ходят по домовете и т.н. Така е и в останалите четири места в страната. Изградени са в дружествата на хората с диабет на този принцип, но не са центрове, в които има лекар, който да лекува.

Има центрове по диабетно стъпало и в „Пирогов“, в Александровска и в V градска болница в столицата, и във Варна. Как се осъществява и има ли въобще връзка между тези центрове и БАЛДС?

Не бих казал, че това са истински центрове за диабетно стъпало. Във Варна, например, това е ендокринологичното отделение, в което по принцип не могат да влизат хора с рани, тъй като това е чисто отделение. В кабинета се занимава медицинска сестра, която, ако човекът има рана, я обработва. Ако се налага някаква по-голяма интервенция, човекът трябва да отиде в съвсем друг сектор, в съвсем друго помещение, т.е. губи се принципът на екипа.

Докато при мен всички сме на едно място и едновременно заставаме зад пациента. В гнойно-септичната хирургия в „Пирогов“ пък се решава дали да му ампутираш крака на човека, или да не го правиш, т.е. цялата поредица от профилактика, обучение, лечение на малки рани, на инфекции, които много бързо могат да се овладеят, я няма. Това е просто една гнойно-септична хирургия, в която отиват най-тежките случаи и обиковено се стига до ампутация. Те приемат хора от цяла България и нямат нищо общо с клиника по диабетно стъпало, защото я няма идеята за центровете по диабетно стъпало, чиято основа са профилактиката, обучението и лечението с цел да бъдат избегнати ампутациите.

За останалите не знам, но мисля, че са в хирургичните отделения, което е същото. Не може в едно хирургично отделение да има център по диабетно стъпало, защото хирургът вижда човека, когато има рана (често инфектирана), а това е вече късно.

Всичките тези хора, които са само с изтръпване, мравучкане по краката, с болки, с намалена чувствителност и които могат да бъдат обучени за защита на стъпалата, които имат гъбички, които трябва да се лекуват, които имат променени нокти от гъбичките и на които трябва да им се извършва изрязване, тъй като те са с висок риск да развият рани, всички те няма как да отидат в хирургичното отделение. От 450 хиляди диабетика у нас половината със сигурност имат проблеми по краката, това е статистически доказано, но много малко от тях са вече с оформена рана. А човек, ако няма рана, няма как да попадне при хирурга. Цялата идея за центрове за диабетно стъпало отново я няма.

Вземете примера с Англия – центърът е напълно амбулаторен. Работят няколко подиатристи и се ръководи от мениджър, който е лекар и предписва антибиотичното лечение – кой от каквото има нужда. Има отделно един кабинет, в който се изследва повърхностната и дълбоката чувствителност от обучена сестра, има друг кабинет, в който се прави доплер изследване на артериите на краката от обучена сестра и това е цялата клиника. Ако се налага – човек дойде в тежко състояние, хоспитализират го, но не за повече от пет дни, т.е в болница се приема единствено, когато се налага интензивно лечение, по-тежко хирургическо лечение с дренажи, с всекидневни превръзки и когато е животозастрашаващо състояние. Защото болничното лечение е много скъпо. Те си имат стандарти. А у нас при най-малката рана и хайде, влизай в болницата. Идва човек при мене, закъснял е по някакъв повод, той е с остеомиелит, с тежка инфекция на меките тъкани и костта. Не го задържам и директно давам направление за приемане в болница. Никога не си позволявам да тръгна да лекувам такъв човек. Има степени и е казано кога човек трябва да получи болнично лечение и грижи и кога трябва да се лекува амбулаторно. За радост на всички хора по света огромният процент, около 90% от хората с рани, могат да се лекуват амбулаторно, ако идват навреме.

Рано или късно в България ще има клиники за диабетно стъпало. Може да бъдат две, три или пет, но те ще бъдат повече амбулаторни и много малък процент от болните ще се хоспитализират. При много тежки случаи могат да отидат в гнойно-септична хирургия, където има 30 или 50 легла.

Организирахте и две национални конференции?

Едната конференция беше в НДК в София на тема „Актуални проблеми в лечението на диабетното стъпало“. Имаше голяма посещаемост. Втората беше във Велико Търново миналата година под наслов „Основни проблеми, профилактика, диагностика и лечение на усложнено невропатно диабетно стъпало“. Симпозиумът беше добре посетен, тъй като проблемът интересува много специалности. За моя голяма радост дойдоха съдови хирурзи, хирурзи, ортопеди, хора, които се занимават с кожни болести, ендокринолози, много джипита.

В момента дейността ни продължава в центъра, който ръководя. Смятам, че не случайно професор Карел Бекер - председател на Консултативната секция за диабетно стъпало към Международната диабетна федерация - поставя в основата на всичко екипният принцип.

Централната фигура в този екип е подиатристът, професионалистът, който най-добре знае състоянието на диабетиците и на техните крака. Ако пациентът има нужда от ендокринолог - изпраща се за консултация, ако има нужда от съдов хирург, за да му се направи евентуално байпас - насочва се към такъв специалист, ако има нужда от хоспитализация - отива в болницата. Но грижите за основната група пациенти се полагат от центровете по диабетно стъпало, които осигуряват целия цикъл от грижи за краката - лечение, профилактика, медицински педикюр, направата на индивидуални стелки, при рани - лекуването със съвременни превръзки, гелове и т.н.

Кой може да се лекува във вашия център и каква е процедурата за това?

При нас може да се лекува всеки. Процедурата изисква да си вземе талон от личния лекар за хирург, тъй като в центъра, който аз ръководя, обикновено идват хора с рани. Хубаво е да идват и хора по-навреме, които имат изтръпване, мравучкане и болки по краката, но за съжаление българинът идва когато вече има рана и започва да се плаши нещо да не му стане.

Предпочитам да идват хора с талон за хирург, за да може, ако се налага някаква манипулация, да може веднага да се извърши. Така че хората с талон за хирург от личния лекар от цялата страна без никакъв проблем могат да дойдат при нас.Удобно е, разбира се, първо човек да се обади по телефона и да си определи час.

Как стои въпросът със заплащането при вас – от здравната каса, от министерството на здравеопазването или за сметка на пациента?

Който идва с талон за хирург не заплаща нищо друго, освен прегледа.

По принцип здравната каса така е определила, че на всеки 10 души петима могат да се прегледат вторично. Но обикновено хората идват на контролен преглед след един месец и взимат нов талон за хирург, т.е. хората не плащат нищо.

Здравната каса поема само когато има рана.

Медицинският педикюр струва 15 лева. Касата го представя като лукс, което не е така, защото е в основата на профилактиката. Иначе таксата за платен преглед е 15 лева.

Бъдещите ви намерения?

Единственото, което искам е наистина да дойде моментът, в който да се прецени, че е много по-добре да се създаде една такава малка клиника за диабетно стъпало на няколко места в страната, която да поеме всичките нуждаещи се от такава помощ.

Мечтата ми е да се създадат специализирани центрове по диабетно стъпало и аз работя в тази насока – обучение и профилактика. Много хора могат да кажат, че се занимават с този проблем, но никой не се занимава само с диабетно стъпало, ако искаме да сме точни.