Грижи за краката



01/07/2005

Международната диабетна федерация и Световната здравна организация решиха да посветят 2005 година на диабетното стъпало. „Диабет и грижи за краката“ – под това мото започна кампания за намаляване на честотата на ампутациите. В нея участват 185 диабетни организации от 145 страни в света.

Усложненията на стъпалото са едно от най-сериозните и скъпоструващи последствия на диабета. Ампутациите на пръсти или по-големи части от крака се предшестват от разязвявания на стъпалото.

Стратегията за профилактика и лечение на разязвяванията на диабетното стъпало може да предотврати от 50 до 85% от ампутациите.

Пътят, по който се отваря язва на стъпалото е почти един и същи при повечето хора с диабет. Периферната невропатия играе водеща роля, като над 50% от хората с диабет тип 2 имат невропатия.

При невропатното диабетно стъпало, малка травма, причинена от непасващи обувки или от ходене с боси крака, или от остро нараняване (неправилно изрязване на ноктите, изгаряне, опит за изрязване или отраняване на мазоли с пластири), може да доведе до отварянето на хронична язва.

Загубата на усет за натиск и болка, деформациите на ходилото, стърчащи кости на пръстите и ограничената подвижност на ставите могат да причинят ненорамално биомеханично натоварване на стъпалото. В резултат на това, в местата на повишен механичен натиск, се образува калус (усилено вроговяване на кожата, хиперкератоза).

Носенето на неподходящи обувки е главната причина за разязвявания на стъпалото. Подходящите обувки (адаптирани към нарушената биомеханика и изкривяванията на кости) са важни за профилактиране на разязвяванията.

Хората със запазена чувствителност на стъпалото могат да купуват обувки, както всички останали. Важното е да избират правилен размер – обувката не трябва да бъде къса или тясна, за да не притиска пръстите.

Хората с невропатия и/или исхемия (нарушено кръвоснабдяване) трябва да бъдат по-внимателни в избора си, особено ако имат изкривявания на ходилото. Вътрешността на обувката трябва да e 1-2 сантиметъра по-дълга от самото стъпало. Ширината й трябва да отговаря на ширината на стъпалото, така че да има достатъчно място за всички пръсти.

Обувката трябва да се мери в изправено положение на тялото и най-добре в края на деня, тъй като тогава стъпалата имат най-голям размер.

Ако обикновените обувки са много тесни поради изкривявания на пръстите или ако има белези на неправилно натоварване на стъпалото (зачервяване, натрупване на рогова тъкан, разраняване), то трябва да потърси навреме помощ от специалист, който да препоръча подходящи профилактични стелки или ортези за отбременяване на натиска.

Грижи за кожата и ноктите

При хората с висок риск за натрупване на калус, уврежданията на ноктите и кожата трябва да бъдат лекувани редовно от специалист. Ако е възможно, изкривяванията на ходилата трябва да се коригират нехирургично (с помощта на ортези).

Всеки човек с нарушена чувствителност на стъпалата трябва да проверява вътрешността на обувките си за чужди предмети, подгънат хастар, стърчащо пиронче. Това е важно, защото хората с диабетна невропатия могат да ходят часове с чуждо тяло в обувката си, без да го усетят.

Разязвяванията на стъпалото могат да бъдат с различен произход - невропатни, исхемични или смесени (невропатно-исхемични). Важно е да се определи тяхната причина, за да може да се проведе правилно лечение.

Ако липсват пулсации на артериите на стъпалото или индексът глезен/ръка е под 0.9, или язвата не оздравява, въпреки оптималното лечение, е необходимо да се проведе по-задълбочено изследване на артериалното дърво за откриване на стеснени съдове и мястото на проблема (изследването се нарича ангиография).

Ако се обсъжда извършването на голяма ампутация, първо трябва да се реши дали е необходима реваскуларизация (хирургична намеса за възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата част от крака).

Правила, които трябва да се спазват от хората с повишен риск от разязвявания на стъпалото:

1. Всекидневно да оглеждат стъпалата си, включително между пръстите

2. Ако човек не може да прави този оглед сам, то е необходимо някой друг да го извършва

3. Редовно да измиват краката си и да попиват водата от тях, особено между пръстите

4. Температурата на водата за миене винаги трябва да бъде под 37 градуса

5. Да не ходят с боси крака както у дома, така и навън и да не носят обувките си без чорапи

6. Да не използват химически вещества или лепенки с такива вещества за отстраняване на мазоли или калуси. Тези вещества ще предизвикат изгаряне на кожата и това може да доведе до отваряне на рана, която се превръща във входна врата за инфекция. Да не изрязват мазол или калус с козметични ножички или с други остри предмети

7. Преди да обуят обувките си, винаги да ги проверяват - да опипват вътрешността им за чужди предмети

8. При намалено зрение да не изрязват сами ноктите си

9. Ако имат суха кожа, да използват овлажняващи кремове, които не трябва обаче да се нанасят между пръстите

10. Да сменят чорапите си всеки ден

11. Да избират чорапи без притискащи ластици

12. Да скъсяват ноктите си по права линия

13. Мазоли и калуси трябва да се лекуват само от здравен специалист по грижи за краката

14. Краката трябва да се преглеждат от здравен специалист редовно

15. Да се търси помощ от здравен специалист при появата на мехур, зачервяване на кожата, рана, пукнатини, промяна в цвета и формата на ноктите

Пет важни области за намаляване на риска от ампутации

1. Редовен преглед на краката

2. Ранно откриване на стъпалата с висок риск от разязвяване и полагане на специални грижи за тяхното опазване

3. Обучение на диабетиците и техните близки за правилни грижи за краката

4. Избор на подходящи обувки

5. Лечение на проблеми на стъпалата (суха и напукана кожа, калуси, нарушено образуване на пот, лоша хигиена на краката, гъбички по ноктите, дълги и извити нокти, криви пръсти със стърчащи кости), които повишават риска от разязвяване и/или от инфектиране

Краката трябва да бъдат преглеждани веднъж годишно при всички хора с диабет за потенциални проблеми. Пациентите с рискови фактори трябва да бъдат наблюдавани по-често – на всеки един до шест месеца. Случаите с предишно разязвяване трябва да се наблюдават на по-кратък интервал – от един до три месеца.

Липсата на симптоми или на оплаквания не означава, че стъпалата са здрави. Често периферната невропатия, исхемията или дори разязвяванията възникват безсимптомно. Стъпалата трябва да се преглеждат в легнало и в право положение на пациента, както и да се оглеждат неговите обувки и чорапи.

В право положение трябва да се обръща внимание на изкривявания на ходилото, стърчащи кости, плоско стъпало - това са областите, подложени на патологичен биомеханичен натиск.

Рискови групи за разязвяване на стъпалата и последващи ампутации:

Диабетици с:

1. периферна или автономна невропатия - загуба на чувствителност към допир, болка, температура, оплаквания от изтръпване, „мравучкане“ или болка на стъпалата в покой, нарушено овлаждяване на кожата

2. анамнеза за предишно разязвяване или ампутация

3. лоша лична хигиена, неправилно изрязани или болни нокти, натрупан калус, увредена или запарена кожа в областите между пръстите

4. нисък социалноикономически статус, здравна неграмотност, социално изолация

5. атеросклероза и периферна съдова болест - оплаквания от болка в подбедриците или бедрото при ходене, която е причина да се спира често за почивка, отслабени пулсации на артериите на стъпалото, изменение в цвета на кожата, намалено окосмяване

6. загуба на ставна подвижност (ригиден палец) или криви пръсти тип „чукчета“ или тип „граблива птица“

7. носене на неподходящи обувки

С по-висок риск са мъжете с диабет тип 2, самотниците - особено по-възрастни и случаи с увредено зрение, пушачите, хората, които имат навика да ходят с боси крака, живеещите в отдалечени от здравни заведения места, хора с отоци по краката поради сърдечносъдови и/или бъбречни заболявания, или недоимъчно хранене.

Категоризиране в зависимост от степента на риск:

1. С много висок риск – случаи със сензорна невропатия и/или изкривявяния на стъпалото и стърчащи кости, и/или с периферна исхемия, и/или с предишна язва или ампутация. При тези пациенти, освен обучение за всекидневни грижи за краката и чести прегледи от здравен специалист (на всеки един до три месеца), се провежда и лечение за профилактиране на разязвяванията:

- нехирургично коригиране с подходящи стелки и/или ортези за отбременяване на местата на биомеханичен натиск

- отраняване на натрупания калус

- хигиенизиране и лечение на ноктите (противогъбични средства при микозна инфекция на нокътната плочка)

- приложение на продукти (пяна за крака) за интензивно овлажняване и защита на сухата кожа

При топло, зачервено и оточно стъпало трябва веднага да се търси помощ от специалист по диабетно стъпало!

2. Среден до висок риск – случаи със сензорна невропатия, но без нарушения в целостта на кожата (липса на калусни натрупвания или пукнатини) и без изкривявания на стъпалото и стърчащи кости. Краката на тези пациенти се преглеждат на всеки шест месеца

3. Нисък риск – случаи без сензорна невропатия. Краката на тези пациенти се преглеждат веднъж годишно

При поява на разязвяване:

1. Да се постигне оптимален контрол на кръвната глюкоза, ако е необходимо да се премине на лечение с инсулин

2. Да се извършва чест дебридеман на раната със скалпел (един път седмично) за отстраняване на мъртвите тъкани

3. Да се оглежда раната за инфектиране и при данни за започваща инфекция да се назначи лечение с подходящи системни антибиотици

4. Да се поставят стерилни, попиващи (абсорбиращи), незалепващи (неадхезивни) и непритискащи превръзки

5. Да се отбремени механичният натиск върху мястото на увреждане, като то се обездвижи временно с подходяща шина или гипсова отливка (каст или ботуш), или с друга техника (инвалидна количка, покой в легло), докато раната се затвори

6. Мястото на разязвяване да не се кисне във вода

7. Да се уточни причината, довела до проблема

8. За да се избегне отварянето на рана и на другото стъпало, то трябва също да се защити от натиск и допълнително натоварване

При подходящо лечение, 80-90% от раните оздразяват, без да се налага ампутация

За успеха на този процес, мястото на разязвяване не трябва да се травмира – с други думи трябва да се отбремени от натиск, като му се осигури покой, както и да се вземат мерки за профилактиране и лечение на микробната инфекция.

При повърхностни рани, засягащи само тъканите на кожата, да се прилагат перорални антибиотици, които са ефективни срещу стафилококи и стрептококи (Грам положителни бактерии).

При дълбоки и инфектирани рани:

- да се постави дренаж, колкото е възможно по-бързо (спешна процедура!)

- раната да се почисти от мъртви тъкани, включително от инфектирани кости

- да се назначат интравенозно широкоспектърни антибиотици за лечение на различни микроорганизми (Грам положителни и Грам отрицателни), включително и анаеробни - тези инфекции по-често се причиняват от смесена бактериална флора

- да се извърши реваскуларизация – дистална байпас хирургия (ако е необходимо)

До пълното оздравяване на раната трябва да се носят терапевтични обувки, които да осигурят подходяща защита на стъпалото

Всеки пациент с оздравяла рана на стъпалото трябва да бъде включен в програма за грижи за краката и дългосрочно наблюдение от специалист.

Идеалният екип, който трябва да осигури грижи за тези пациенти, включва: диабетолог, хирург (съдов или ортопед, в зависимост от водещия проблем), подиатрист, ортотист и дерматолог.

Във фаза на клинични проучвания са различни методи за лечение като локалното прилагане на растежни фактори, трансплантация на биоинженерни тъкани и лечение с кислород (хипербарна камера) за улесняване и за стимулиране на оздравителните процеси.

Невропатните рани най-често възникват по ходилната повърхност на стъпалото или в местата на подлежащи деформирани кости. Исхемичните или невроисхемичните рани по-често се появяват по върховете на пръстите или по външния (латерален) ръб на стъпалото.

Изследване на чувствителност на стъпалото

Периферната дистална сензорна невропатия (увреждане на нервните окончания на ходилото, което води до намален усет за улавяне на натиск, допир, болка, както и до нарушена функция на потните жлези) може да бъде диагностицирана лесно и бързо с помощта на:

- 10 грама монофиламент на Semmes-Weinstein – с него може да се прецени усетът към натиск

- градуиран камертон за изследване на усета към вибрации

- тампон с памук за установяване на усет към допир (тестът се извършва върху гърба на стъпалото)

- Невропад (Neuropad) – определя дали има нарушение в овлажняването на кожата, което е важно да поддържане на нейната еластичност и цялост

Запомнете!

Стъпалото се травмира от:

– носенето на неподходяща за него обувка – водеща причина

– ходенето с боси крака

– чужд предмет в обувката

– изгаряне, порязване

Четири от пет разязвявания на стъпалата при хората с диабет са предизвикани от външна травма

Най-рискови за нови разязвявания/ампутации са стъпалата с предишно разязвяване – тези стъпала изискват специално внимание и грижи, за да бъдат опазени

Краката на диабетиците с периферна невропатия са по-раними, отколкото при останалите хора, тъй като се губи защитният усет към болка и намалява потната секреция на кожата.

Невропатното стъпало трябва да се наблюдава редовно както от самите диабетици или техните близки, така и от здравните професионалисти.

Поясняване на някои понятия:

Стъпало: част от крака, включваща глезена и надолу от него

Диабетно стъпало: инфектиране, разязвяване (улцериране) и/или разрушаване на дълбоките тъкани на долните крайници, дължащи се на неврологични отклонения и на различна степен на периферна съдова болест, водеща до намалено кръвоснабдяване (исхемия). Основна проява на исхемията е появата на болка в подбедрицата или в бедрото при ходене, а по-късно и в покой.

Гангрена: некроза на кожата (загиване, умъртвяване) и на подлежащите тъкани (мускули, сухожилия, стави или кости), показваща необратимо увреждане - озравяването е невъзможно без загуба на части от крака.

Диабетна невропатия: наличие на белези или прояви на нарушена периферна нервна функция при хората с диабет, след изключване на други причини.

Калус: прекомерно образуване и натрупване на рогова тъкан в местата с повишен механичен натиск.

Повърхностно разязвяване: засегната е цялата дълбочина на кожата.

Дълбоко разязвяване: обхваща и подлежащите тъкани – мускули, сухожилия, стави и кости.

Дебридеман: отстраняване на мъртви (некротизирали) тъкани.

Ампутация: отразвяне (резекция) на крайна част от крака:

- голяма ампутация - резекция от средната част на стъпалото нагоре

- малка ампутация - резекция на единични пръсти или на предната част на стъпалото

Стъпало на Шарко: Неинфекциозно разрушаване на кости и стави на стъпалото, свързано с невропатия (лекарите наричат това сериозно усложнение на диабетното стъпало невро-остеоартропатия). Стъпалото е топло, зачервено и подуто, може да е леко болезнено, като целостта на кожата не е засегната. При подобни оплаквания трябва веднага да се търси специализирана помощ, за да се избегне тежката деформация на стъпалото поради разрушаване на кости и стави.

Стъпалото на Шарко се лекува като се обездвижи с гипсов ботуш (каст) за период от шест до 12 месеца.

Ортеза: Ортопедично приспособление, което контролира, коригира или адаптира структурни (биомеханични) или функционални нарушения на стъпалото. Нейната цел е да отбремени местата на анормално повишен натиск при ходене – най-често това са области върху подлежаща кост - например неправилно извити пръсти и стърчащи главички на кости - и по този начин да профилактира образуването на калус, а по-късно и на рана в тези места.

Из „Международен консенсус за диабетното стъпало“, разработен от Международната работна група по диабетно стъпало

Превод и адаптация за пациенти на документа: „Клуб Д“