СИНДРОМЪТ НА ПОЛИКИСТОЗНИТЕ ЯЙЧНИЦИ Е РИСКОВ ФАКТОР ЗА ДИАБЕТ ТИП 2



15/05/2005

Жените в детеродна (репродуктивна) възраст, които са с увеличено лицево и телесно окосмяване, с тежко акне, нередовна менструация и напълняване от „мъжки тип“, могат да имат не само козметични проблеми и трудности да заченат, но и сериозен риск да развият диабет тип 2.

Малко са лекарите, които свързват изброените симптоми с повишен риск от диабет и сърдечносъдово заболяване, смятат специалистите по ендокринология и подчертават, че милиони жени страдат от синдрома на множествените яйчникови кистички, който е причината не само за хормонални, но и за метаболитни отклонения.

Жените със синдром на поликистозните яйчници имат повишени нива на мъжки полови хормони – андрогени.

Андрогенирането води до: нередовен мензис, нарушена или липсваща овулация, безплодие - стерилитет (проблеми със зачеването) и спонтанни аборти (инфертилитет), увеличено лицево окосмяване (хирзутизъм), косопад и оредяване на косата от мъжки тип, омазняване на кожата и косата (пърхут, себорея) и повишен риск от прекомерно разрастване на маточната лигавица и развитие на рак на матката. Това е козметичната и акушерогинекологичната страна на проблема…

Синдромът на поликистозните яйчници засяга 5-10 % от жените в репродуктивна възраст и е една от водещите причини за безплодие

Другата страна на проблема, за която често не се мисли, е свързана с повишената инсулинова резистентност и коремното (андроидното) затлъстяване, които увеличават риска за диабет тип 2, високо кръвно налягане и сърдечносъдови проблеми...

„Нежният пол“ е изложен на повишен риск от миокарден инфаркт едва след климактеруима (менопаузата), тъй като загубва естествената защитна функция на женските полови хормони (естрогени).

Жените със синдром на поликистозните яйчници (СПЯ), поради хиперандрогенизъм и намалени нива на естроген (хормонален дисбаланс), имат стеснен просвет на кръвоносните съдове още след 30-ата си година. При тях атеросклерозата (образуването на плаки в съдовата стена) се развива по-рано, поради метаболитните нарушения.

При пациентките със СПЯ рискът от диабет тип 2 е седем пъти по-висок от останалата женска популация

Много често младите жени с този синдром попадат при дерматолози поради прекомерно окосмяване на лицето и тялото, косопад и омазняване на кожата и косата или при акушергинеколози поради нередовна менструация и проблеми да заченат. И едните и другите рядко се замислят, че техните пациентки със СПЯ могат да имат „скрит“ диабет или да са застрашени от сърдечен инцидент.

Гинеколозите се опитват да лекуват безплодието, да увеличат броя на овулациите и да намалят риска от рак на матката. Дерматолозите се борят с излишното окосмяване, сериозното акне и пърхута (себореята), дължащи се на адрогенирането.

При млади жени, които имат два или повече от посочените симптоми: множество (8-10 на брой във всеки яйчник) малки кистички, наблюдавани с ехограф; нередовна менструация, безплодие, проблеми с теглото, прекомерно окосмяване на лицето и тялото, акне, мъжки вид конструкция, високо кръвно налягане или повишени нива на инсулин трябва да се мисли за синдром на поликистозните яйчници.

Жените със СПЯ трябва да провеждат тестове за откриване на нарушен глюкозен толеранс или диабет след навършване на 30 години и редовно след това. Всички те трябва да спазват диета за намаляване на наднорменото тегло и редовно да се движат.

Свалянето на излишните килограми подобрява редовността на менструациите и шанса за зачеване.

Отслабването на тегло и физическата активност повишават апетита на мускулите към глюкозата и това намалява риска за появата на нарушен глюкозен толеранс (преддиабет) и на диабет тип 2.

При жените със СПЯ е необходимо да се следи „лошият“ холестерол и кръвното налягане и да се вземат мерки за тяхното понижаване, ако това е необходимо.

Спазването на диета с намален внос на мазнини и калории и редовната физическа активност са критично важни за намаляване на метаболитните нарушения при СПЯ

Някои перорални противозачатъчни таблетки и блокери на андрогена (като спиронолактон) могат да намалят лицевото окосмяване, акнето и косопада. Жените, които взимат антиандрогенов медикамент, трябва да си осигурят надеждна контрацепция за избягване на забременяване, тъй като той може да доведе до уродства при мъжките плодове!

Пациентки с коремно затлъстяване, инсулинова резистентност и нарушен глюкозен толеранс (преддиабет) могат да са подходящи за лечение с метформин. Данни от малки проучвания показаха, че този антидиабетен препарат намалява повишените андрогени, подобрява редовността на менструацията и възстановява овулациите. Метформин може да намали и риска от развитието на диабет тип 2 при хората с инсулинова резистентност и нарушен глюкозен толеранс.

Подобно на всяко лекарство, метформин също може да доведе до нежелани реакции, някои от които - сериозни, което ограничава неговото приложение. Засега, той НЯМА официално разрешение да се изписва на жени със синдром на поликистозните яйчници, които нямат установен диабет тип 2 (хипергликемия в приетите диабетни стойности).

Най-ефективните и безвредни средства за превенция на диабет тип 2 са диетата и редовната умерена физическа активност, които водят до:

сваляне на наднорменото тегло и загуба на коремни (висцерални) тлъстини (редуциране на обиколката на талията)

повишаване на инсулиновата чувствителност на мускулите – подобряване на апетита им към глюкозата

Тези немедикаментозни мерки са не само полезни за здравето и доказано намаляват риска от появата на диабет тип 2, но подобряват и редовността на менструациите при жените със СПЯ.

Синдромът на поликистозните яйчници е не само гинекологичен, репродуктивен, козметичен и психологичен проблем, но и установен рисков фактор за диабет тип 2 при жените, подобно на раждането на голям плод (над 4 кг) и историята за гестационен диабет (диабет, възникнал по време на бременност).

Останалите рискови фактори са еднакви и за двата пола и са свързани с нездравословния начин на живот, водещ до затлъстяване, особено при хората със:

? семейна история за диабет тип 2 (родител/родители, братя/сестри със заболяването) и вероятна генетична предразположеност

? ниско тегло при раждане (вътреутробно недохранване и програмиране на „пестелив“ метаболизъм) и напълняване по време на пубертета

Диабет тип 2 – семейно заболяване

! 15-25% от родствениците по първа линия на хора с диабет тип 2 развиват нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2

! При 38% се появява диабет тип 2 до 80-годишна възраст, ако са с родител с това заболяване; ако и двамата родители са диабетици - 60% от техните деца заболяват до 60-годишна възраст

! 35-60% от хората с еднояйчен близнак-диабетик също заболяват и 17-20% от тези с двуяйчен близнак

! 88% развиват нарушен глюкозен толеранс, ако имат еднояйчен близнак с диабет тип 2

СПЯ е описан за първи път през 1935 година от Stein и Leventhal (в медицинската литература се среща и като синдром, носещ техните имена). И до днес причината за настъпващите хормонални разстройства в тялото на девойката и жената и предизвиканите от тях симптоми и здравни нарушения, остава неизвестна, въпреки множеството изследвания в тази област.

Подобно на диабет тип 2, СПЯ вероятно също има сложни генетични корени. Свързва се с дефект в гена за андрогеновия рецептор, разположен върху хромозома Х, при което едната хромозома Х става неактивна във всяка женска клетка.“Нежният пол“ е носител на две равностойни Х хромозоми – едната се унаследява от майката, а другата – от бащата.

През погледа на акушергинеколога, дерматолога, ендокринолога...

да сглобим пъзела

Менструални разстройства - разредени (олигоменорея) до отсъстващи (аменорея) менструални цикли при жени в репродуктивна възраст.

Олигоменорея има при осем или по-малко менструални кръвотечения за една година. Причината за нередовните менструации е нарушената функция на яйчниците, поради което не може да се отдели яйцеклетка всеки месец (ановулация).

Ановулация - при всеки цикъл се развиват фоликули в яйчниците, но те не достигат размера, необходим за настъпване на овулация и се превръщат в малки кисти. По правило, жените със СПЯ имат пет или по-малко нормални (овулаторни) цикъла годишно.

Хиперандрогенизъм - повишаване на нивото на андрогените (мъжките полови хормони)

Стерилитет - неспособност за забременяване в продължение на 6-12 месеца при редовен сексуален живот без контрацепция

Инфертилитет - неспособност да се износи бременността до раждане на жизнеспособно бебе

Хирзутизъм - окосмяване от „мъжки тип“ (лице – над горната устна и по брадичката, около ареолите на гърдите, по корема, гърба, бедрата и пръстите). Степента на окосмяване зависи от нивото на андрогените, наследствено обусловената чувствителност на космения фоликул към тяхното действие и от расовите особености.

Алопеция (оплешивяване) и дефлувиум (разреждане) на косата

Акне, омазняване на кожата и себорея (пърхут) - усиленото производство на андрогени води до повишена секреция на мастните жлези, което, при наличието на бактериална или гъбична инфекция, често води до акне и себорея

Акантозис нигриканс - пигментиране и загрубяване на кожата в областта на тила, под мишниците, а понякога и по гърдите, между пръстите, по лактите, колената.

Яйчникова поликистоза - множество малки периферни кисти, наподобяващи „огърлица от перли“ по периферията на яйчниците. Тази находка е важна за поставяне на диагнозата, но не е задължителна. Възможно е да има СПЯ и без яйчниците да изглеждат поликистозни при ехография.

Обратно, 20-30 % от жените са с поликистозни яйчници при ултразвуково (ехографско) изследване на малкия таз, но нямат другите характерни прояви на СПЯ (менструални нарушения, стерилитет, окосмяване, акне, затлъстяване).

Липсата на поликистозна структура на яйчниците при ултазвуково изследване не отхвърля диагнозата СПЯ, както и откриването на яйчникови кистички не я поставя със сигурност. Необходимо е да има и други характерни клинични прояви, както и потвърждение от хормонални и биохимични изследвания.

Коремно затлъстяване – уголемена обиколка на талията или намалено съотношение талия/ханш. Това затлъстяване се нарича още андрогенно („мъжки тип“ или „тип ябълка“).

Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия – 50-75% от жените със СПЯ (30% от тези без затлъстяване). Около една трета са с нарушен глюкозен толеранс.

Здравните рискове при СПЯ

Гинекологът: ендометриална хиперплазия - прекомерно разрастване на маточната лигавица и повишен риск от рак на матката

Ендокринологът: нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2, отклонения в липидния профил (нисък „добър“ – ЛПВП-холестерол и увеличен „лош“ – ЛПНП-холестерол), ускорена атеросклероза и свързаните с това сърдечносъдови заболявания

Решението на водещите проблеми

Акушергинекологът: стерилитетът се дължи на липсата на овулация. Редовен менструален цикъл не е гаранция за наличие на овулация. Нередовният менструален цикъл не винаги се дължи на липса на овулация.

При жените, желаещи бременност, първата задача е да се проведат тестове за доказване на овулация. Започва се с измерване на базалната температура. Лекуващият лекар трябва да даде правилни инструкции на пациентката как да прави това.

Най-физиологичният начин за възстановяване на овулацията е сваляне на наднорменото тегло. При отслабване се понижава инсулиновата резистентност и - в много случаи - се стига до спонтанно възстановяване на овулацията.

Ако намаляването на теглото не даде резултат, овулацията може да се стимулира медикаментозно. За целта, е необходима специализирана акушерогинекологична помощ.

При жените, които не желаят забременяване, се използват орални противозачатъчни средства. Те трябва също да се назначават и прилагат от квалифициран гинеколог. Основната ни цел е „първо да не се вреди“ – с други думи, не трябва да задълбочаваме инсулиновата резистентност с прогестин.

Дерматологът: има съвременни и трайни процедури за обезкосмяване като електроепилация (електролиза) и лазерна (фото) епилация. Проблемът е, че тези методи коригират следствието - козметичния дефект, а не причината.

За да се постигне успех от епилационните и изобщо от козметичните процедури, е много важно преди това да се нормализира нивото на андрогените, тъй като те са причина за образуването на нови косми.

Ендокринологът: Жените със СПЯ най-често са с наднормено тегло (или с лекостепенно затлъстяване), но има и случаи с нормално или дори с поднормено тегло. Основна роля за повишаване на телесното тегло играе инсулиновата резистентност и свързаната с нея хиперинсулинемия.

Поради неясната етиология на СПЯ (все още не сме установили „кое е първично - яйцето или инсулинът“ при този синдром), неговото лечение все още е спорно. Прилагането на различни хормонални терапии е емпирично.

Пациентките със СПЯ и метаболитен синдром (синдром на инсулинова резистентност, синдром Х), дори и при нормално тегло, имат коремно (висцерално) затлъстяване, което ги излага на повишен риск от диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване.

При синдром на поликистозните яйчници, съпътстван от метаболитен (Х) синдром и нарушен глюкозен толеранс, може да се опита лечение с метформин за подобряване на инсулиновата чувствителност, но основни и утвърдени методи за коригиране на обменните разстройства и профилактика на диабет тип 2 остават диетата и двигателния режим.

Диета - ограничаване на животинските мазнини, както и на тестените изделия и храните с висок гликемичен индекс. За да се постигне редукция на теглото, е необходимо да се намали енергийният внос (дневният прием на калории).

Двигателен режим – подходящи са бързо ходене, бягане, плуване, колоездене, аеробика, гимнастика, танци, туризъм, а не силови упражнения.

Редовната физическа активност подобрява инсулиновото действие и съответно - усвояването на глюкозата от мускулите, увеличава „добрия“ холестерол, намалява висцералните тлъстини, подобрява кръвообращението и физическия тонус, разтоварва от напрежението и стреса...

През погледа на пациентката: СПЯ води до депресия и намалено самочувствие, поради козметичните и репродуктивни проблеми. Нормалният ритъм на живот страда и от предменструалния синдром (чувство за напрегнатост и болка в гърдите, за подуване на корема, оточност и покачване на теглото, главоболие, раздразнителност или потиснато настроение няколко дни, дори и повече от седмица, преди мензиса).

Допълнителна информация за СПЯ можете да намерите в Интернет на адреси: www.pcossupport.org и www.aace.com