„Клиника професор Коеви“ във Варна: ПРОФИЛАКТИКАТА НА БЪДЕЩЕТО



01/12/2004

Според Международната диабетна федерация (МДФ), „диабетици тип 3“ са всички, които обичат, живеят и помагат на сладките хора. Това са родителите, приятелите и брачните партнори, както и останалите членове на семейството, в което има диабетик тип 1 или тип 2.

С „диабет тип 4“, отново според МДФ, са лекарите – общопрактикуващи и специалисти, медицинските сестри, диетолозите, психолозите… всички, които професионално се грижат за хората със захарна болест.

Семейство професор Коеви са дългогодишни водещи специалисти по ендокринология и са основатели – през 2002 година, на частен медицински център за лечение на пациенти с ендокринни заболявания, сред които са и много хора с диабет.

За настоящето и бъдещите планове на тяхната клиника ви разказахме в миналия брой на Клуб Д. В този брой продължаваме разговора с тази дългогодишна семейна двойка „диабет тип 4“.

Предлагаме ви техните съвети към диабетиците тип 1, тип 2 и тип 3, както и професионални препоръки към министерството на здравеопазването и здравната каса, които биха могли да облекчат живота на голямото диабетно семейство.

Проф. д-р Драгомир Коев: „Животът е за живеене“

– Проф. д-р Коев, ако трябва да формулирате „10-те Коеви заповеди“ за диабетиците, какво бихте ги посъветвали?

– Най-напред – хранете се здравословно! Здравословното хранене включва и количество и качество. Калораж (енергиен внос) – като количество и състав на храната – като качество. С намаляване на мазнините и на концетрираните захари, с по-малко сол, с повече зеленчуци и плодове и произведените от тях храни, с по една чаша червено вино, което е антиоксидант.

На последния конгрес по липидите във Венеция отново се подчерта, че малките количества червено вино (до една чаша на ден) водят до по-малко инфаркти, до намаляване на атеросклерозата, до удължаване на живота.

Не допускайте затлъстяване! Всеки килограм излишна тлъстина съкращава с няколко месеца живота на човека. Затова, стремете се да поддържате нормално тегло.

Още една „заповед“ – движете се повече! Всяко движение, всяка мускулна работа води до намаляване на излишната глюкоза и на излишните мазнини. Затова движението трябва да е неизменен спътник в цялостното поведение на човека с диабет.

Следете своята кръвна глюкоза, контролирайте я, не се оставяйте на измамното чувство, че сте добре. Никога човек по самочувствието си може да познае дали нивото на кръвната му глюкоза е добро или не. Затова тя трябва редовно да се измерва, да се контролира, да се следи и при всяко отклонение да се вземат съответните мерки. Самоконтролът е особено важно нещо!

Не се задоволявайте само с контрола на кръвната глюкоза. Следете и кръвното си налягане! То е толкова важно за здравето на диабетика, колкото и кръвната глюкоза. Защото хората с диабет страдат и умират не толкова от високата кръвна глюкоза, колкото от сърдечносъдовите усложнения, а те до голяма степен се определят от артериалната хипертония, която пък е много честа при хората с диабет.

Наред с кръвната глюкоза и артериалното налягане, проверявайте поне веднъж годишно холестерола и липидите в кръвта! Трябва да кажа с голямо съжаление, че в България няма навик да се проверяват липидите и по-точно холестеролът в кръвта.

И това е много странно поведение и на лекари, и на пациенти, които с години имат диабет, и нито веднъж не са си проверили липидите. А нарушенията в липидите – увеличените триглицериди, повишеният „лош“ холестерол и ниският „добър“ холестерол – са тези, които водят до ускорена артеросклероза и оттам до съкращаване на живота.

Затова веднъж годишно трябва да се проверяват липидите и там, където вече има повишение, се налага лечение. По принцип високите липиди при диабетиците трябва да се лекуват с медикаменти, не е достатъчно това да става само с диета. Медикаментите са тези, които ще предпазят от усложнения болните, които имат високи липиди.

Избягвайте стреса! Защото всеки стрес води до покачване на кръвното налягане, до повишаване на кръвната глюкоза и до разстройства в сърдечносъдовата система, които могат да бъдат избегнати, когато човек си щади нервите. А когато наистина има такива ситуации, не се притеснявайте да вземете лекарства, които да ви успокоят. Така вие предотвратявате ускореното развитие и на диабета, и на хипертонията, и на други сърдечносъдови увреждания. Щадете си нервите!

Живейте пълноценно! Има една сентенция на английски – Life is for leaving, или животът е за живеене, а не за ядове, не за боричкания, за борби и за живуркане. Затова човек трябва да живее пълноценно с всичките неща от живота, които се случват в семейството, с приятелите, с колегите.

Ето защо не се отказвайте от вашата почивка – и седмична, и годишна. Намирайте време за отдих, намерете време да се радвате на живота, да се потопите в една по-приятна атмосфера – било на някакъв концерт, било на театрално представление или на опера, бъдете по-често сред природата.

– Какво бихте посъветвали родителите на дете с диабет?

– Да отидат незабавно при лекар-специалист и да не се поддават на разни шарлатани, които им обещават чудеса, че ще излекуват детето, че могат да му повлияят чрез алтернативни методи.

Детето, което е с диабет, обикновено се нуждае от инсулиново лечение и затова трябва да се търси специалист. Но, забележете, специалист в областта на детския диабет, който има своите особености. Не всички ендокринолози познават тези особености. А те са важни, за да израстне детето като здрав и нормален човек.

– Кой е бил най-интересният Ви диабетен случай?

– Те са наистина много. Но може би, когато има съчетание на две заболявания, тогава наистина проблемът е сложен. Имах преди много години, когато още работех в клиниката във Варна, болен от Търговище, който беше едновременно със захарен диабет и Адисонова болест – заболяване на надбъбречните жлези, които не произвеждат достатъчно кортизон и подобни хормони, които поддържат кръвното налягане.

Той беше с тежка кетоацидоза, с висока кръвна глюкоза, с много силно изразена артериална хипотония – поднормено кръвно налягане поради недостиг на кортизон в организма. И колегите се бяха видяли в чудо. Защото ако му дадат кортизон ще влошат още повече кръвната глюкоза, а като му дадат инсулин – тези болни са много чувствителни на инсулин и от много малки дози правят хипогликемии – може да умре от него.

И не знаеха как да го лекуват. В клиниката, която завеждах тогава, им казах: случаят е сложен и едното лечение е противопоказно на другото. Какво трябва да правим? Трябва да даваме и двете лекарства едновременно – кортизон плюс инсулин в една банка. Успяхме да спасим този човек. Кортизонът повиши кръвното налягане, а инсулинът свали кръвната глюкоза с достатъчна точност.

– Бихте ли коментирали взаимовръзката между диабета, сърдечносъдовите проблеми и начина на живот?

– Това са наистина взаимно свързани неща, защото е нарушена обмяната на веществата. А щом се наруши нещо в една насока, повлича след себе си нарушения на всички обменни процеси. Затова високата кръвна глюкоза често се съпътства и от наднормено тегло (особено е рисково коремното затлъстяване!) и от високи липиди, и от артериална хипертония, и от повишена съсирваемост на кръвта – от така наречения метаболитен синдром, понякога и пикочната киселина е също повишена.

Естествено, че трябва комплексен подход и не трябва да се страхуват нито пациентите, нито лекарите от многото лекарства, които се налага да взимат от болните с това сложно отклонение в обмяната им.

Не може да се лекува само диабет, а да се оставят без внимание останалите нарушения и сърдечносъдови рискови фактори. Това не е полипрагмазия*, това е многофакторно лечение – на всички рискови фактори трябва да се влияе. И затова, нерядко се налага да се взимат по четири и по пет вида лекарства. И това е задължително, ако искаме да овладеем една такава нарушена обмяна.

– Има ли практически съвети, които бихте дали на министерството на здравеопазването и на здравната каса за неща, които могат да бъдат променени сравнително бързо и без огромни капиталовложения?

– Бих дал за пример финландската държавна програма за превенция на диабета. В повечето страни има такива програми за превенция на диабета, защото той става пандемия. Същото трябва да се направи и у нас.

Какво се изисква? Да се прави скрининг на рисковите групи – това, което ние правим в нашия център, с наши индивидуални усилия. А това трябва да стане държавна здравна политика – да се открие рано заболяването и рано да започне лечението. Бъдещето е в профилактиката на хроничните заболявания!

Когато открием диабета, но вече с усложненията, тогава е късно да се постигне обратно развитие. Липсва скрининг, нещо, което не е толкова трудно да се организира. Едно изследване на кръвната глюкоза струва един лев, ако се прави масово и два лева, ако се прави индивидуално.

Трябва да се обхванат хората с наднормено тегло, случаите с фамилна обремененост с диабет, роднините на диабетиците – те са застрашените. Няма нужда цялото население поголовно да се изследва, а само рисковите групи.

Работата е там, че министерството и касата не са заинтересовани. Защото откриването на повече болни от захарен диабет ще означава ранното лечение на тези хора, а това ще увеличи, в краткосрочен план, разходите за лекарства.

Те не са заинтересовани от това нещо и не мислят за бъдещето. Те не мислят, че това е инвестиция в дълголетието на тези хора, но чиновниците, като коне с капаци, мислят само колко пари ще изхарчат в момента. Ще изхарчат малко пари, но за сметка на това ще имат във времето добри резултати и много по-голяма продължителност и по-качествен живот на хората в България.

Да не говорим за липидите, които въобще не се проверяват и липидните нарушения не се лекуват. По същите причини. Затова казвам, че е необходим скрининг. Министерството все още няма приета програма за диабета.

Докато аз бях национален консултант в министерството преди повече от 10-15 години, имаше една програма, която тогава се изпълни.След това се постави началото на изработването на нова програма, когато национален консултант беше доц. д-р Владимир Христов.

Направихме работна група за това, но смениха консултанта, сега национален консултант е доц. д-р Анна-Мария Борисова, но програмата я няма. Сега се правят други неща, но тази програма за цялостното овладяване и предпазване от диабет на практика я няма.

Следователно, едно нещо като се започне при един, трябва да продължи и при следващия. Няма приемственост в работата на министерството и на неговите консултанти.

* Полипрагмазия – думата произлиза от „поли“ – „много“ и „прагма“ – „предмети, вещи“ и означава едновременно назначаване на болния на множество лекарства или лечебни процедури, което е неоправдано и нерационално от медицинска гледна точка

Проф. д-р Лидия Коева: „Контрол на качеството на лечението“

– Проф д-р Коева, ако трябва да формулирате „10-те Коеви заповеди“ за диабетиците, какво бихте ги посъветвали?

– Може би не по ред и по значимост, но бих започнала така… По-голямата част от хората с диабет с тип 2 са с наднормено тегло, което трябва да намалят и да балансират. Нека всеки диабетик да се научи да спазва диета! Да си „играе“ със сметките на хлебните единици, за да може сам да си прави диетата.

„Обучението при диабет не е елемент на лечението, то е самото лечение“, ни завеща преди много години д-р Елиът Джослин. Да спазваме тази негова „заповед“!

Стремежът ни е да постигнем такова ниво на обучение, че диабетикът да може сам да управлява „трите коня“ (посочени също от д-р Джослин) – диетата, физическата активност и инсулина (или пероралните средства), да самоконтролира теглото и кръвната си глюкоза си, да участва отговорно в опазване на здравето си.

Много важни са няколко правила, които са свързани с ранното откриване на усложненията на захарната болест.

Всеки диабетик сутрин да фиксира една точка, примерно ръба на хладилника, да затвори едното си око и да прецени добре и ясно ли го вижда. Да повтори същото с другото око – това е лесен тест, който не изисква пари и диагностична апаратура. Това е съветът на доц. д-р Тошо Митев, ръководител на очната клиника „Света Петка“ във Варна.

Всеки диабетик трябва да си погледне краката – има ли гъбички, има ли някакви петна и точици по тях. Ако установи проблем, трябва да отиде на лекар.

Семейството на болния от захарен диабет – неговите родители, неговите братя и сестри, неговите деца след 35-годишна възраст – да си изследват веднъж в годината нивото на кръвната глюкоза. Защото ранното откриване на диабета или на предразположението към него (преддиабет) е много важно нещо!

– Какво бихте посъветвали родители на дете с диабет?

– Съветът ми е на първо място към майките. Да разберат какво заболяване е диабет тип 1, да се въоръжат с много голямо търпение и в никакъв случай да не показват своя страх пред децата си.

Ако още в самото начало на детето се насади разбирането, че диабетът е страшно неизлечимо заболяване, това е пагубно за него.

С диабет се живее, но трябва да се научим да го управляваме. Да се държат „юздите на трите коня“ не е лесна задача. Това не може да стане с един разговор с лекаря.

На детето също трябва да се обяснява. То не трябва да има чувство за болест, нито да се разделя със спорта.

За диабета и правилата на инсулиновото лечение може да се учи и без да се лежи в болница, но при едно строго наблюдение от ендокринолог.

Постъпването в болница е необходимо, когато сме изпуснали „юздите“ на контрола. Затова, диабетикът тип 1 не е болен, той е условно здрав човек.

– Кой е бил най-интересният Ви диабетен случай?

– Сещам се за едно момче, което беше при мен преди повече от 20 години. С диагностициран диабет, в добро състояние. Таткото пътуваше с корабите. Очакват го да се върне след два месеца. Така се случва, че корабът скъсява пътя и пристига в Бургас по-рано.

Звъни таткото от Бургас във Варна, детето чак се разплаква от радост, 9-годишен беше. На сутринта пристигна в клиниката с диабетна кетоацидоза. Каква роля има радостта в кетоацидозата? Емоционалният стрес!

И още един случай. Жена, на която й съобщават, че дъщеря й е катастрофирала. Отива тя в болницата и вижда детето си си в добро състояние. Но майката не изглежда никак добре.

Решават да проверят кръвната й глюкоза – стойността е 18-19 ммол/л. Идва при мен и пита: аз имам ли диабет? Обясних й, че за момента има силна стресова реакция. За три дни „диабетът“ отзвуча. Това е пак по повод стреса.

– Бихте ли коментирали взаимовръзката между диабета, сърдечносъдовите проблеми и начина на живот?

– Много тясна е тази връзка. Защото захарният диабет е заболяване, което ангажира всички обменни процеси в организма. Заболяване, което води да нарушения в липидната обмяна, на теглото, на кръвното налягане, понякога и на пикочната киселина. Това вече говори за метаболитен синдром.

Точно той включва и диабета, и хипертонията, и хиперлипидемията и тук нашата задача е да открием рано липидните нарушения. Доскоро се смяташе, че влошаването на контрола на кръвната глюкоза води до повишение на липидните нива и, ако подобрим нейния контрол, те ще паднат.

Не е толкова проста работата. Вярно, подобряването на контрола на кръвната глюкоза води до понижаване на високите триглицериди и до увеличаване на „добрия“ холестерол. С „лошия“ холестерол, обаче, е необходимо да се борим рано и агресивно с помощта на малки дози статини, дори и при минимално повишени стойности.

„Лошият“ холестерол е този, който се отлага в съдовете и образува атеросклеротични плаки. Когато „добрият“ холестерол е нисък, а той е „чистачът“ на плаките, тогава атеросклерозата се развива по-бързо. Тютюнопушенето и липсата на физическа активност намаляват допълнително „добрия“ холестерол.

По отношение на кръвното налягане, препоръката ми е за ранно включване на антихипертензивни средства. При диабет тип 1 – задължително АСЕ инхибитори!

При хората със захарна болест кръвното налягане трябва да е под 130 на 80. Диабетици, които се чувстват „добре“ със стойности 150-160 на 90, поради което не взимат мерки и отказват лекарства за контрол на кръвното им налягане, трябва да знаят, че се излагат на по-висок риск от миокарден инфаркт. На всичкото отгоре, при „сладките хора“, той е – безболков.

И още нещо, което бих препоръчала – консултирайте се с вашите лекуващи лекари дали да не започнете да взимате всяка вечер* ниска доза (100 мг) аспирин с цел профилактика на инфаркта и исхемичиня инсулт. Този съвет се отнася и за мъжете и за жените. Консултацията с лекуващия лекар е необходима, защото той знае дали конкретният пациент няма противопоказания за взимането на аспирин.

Нещо, което трябва да се търси при диабета, е връзката между щитовидната жлеза и захарния диабет. Много често напомням на моите пациенти, когато дойдат с диабет, че трябва да се направи преглед и на щитовидната жлеза. Защото захарният диабет и щитовидната жлеза са братовчеди.

– Имате ли няколко практически съвета, които бихте дали на Министерството на здравеопазването и на Здравната каса за неща, които могат да бъдат променени сравнително бързо и лесно, без огромни капиталовложения?

– Може би изписването на медикаментите. Протоколите за изписване на инсулин се дават на шест месеца. Така в продължение на половин година лекарите не могат да променят количеството инсулин. Затова понякога има изписване на по-високи дози инсулин, за да се застраховат и пациент, и лекар. Моят съвет е за повече гъвкавост от страна на лекаря.

Другият ми съвет, за нещо, което може да стане много бързо, е свързан с това, за което говорихме и в миналия брой на вестника – не мога и не искам да се откажа от възможността за едновременно лечение (комбинирано лечение) с инсулин и с перорални средства. Нека господата от министерството и от касата повярват, че техните разходи ще намалеят или поне ще останат същите, но диабетикът ще бъде по-добре.

Няма система за контрол на качеството на лечението. То е все едно да поръчаш да ти построят къща, да плащаш за това и да не провериш после дали комините са криви и дали са стабилни основите.

Това не означава да се прави контрол от чиновниците на касата, те нямат понятие от медицинските проблеми. Контролът трябва да се прави от инспектори, които са компетентни по лечението на заболяванията, които те проверяват – от специалисти по съответните заболявания.

Естествено, не е възможно да се проверяват всички лекари, но ще се правят изборни проверки, в едно или в друго населено място. Това ще поддържа нащрек лекарите и изисква само един инспекторат, който да следи за качеството на лечението.

Защото трябва да кажем, че качеството на лечението е ниско. Лекуват с инсулин, дават еднакви дози, нивата на кръвната глюкоза хвърчат до 12-13 ммол/л. Това е псевдолечение.

В тази връзка обаче трябва да се помогне на касата. Например, влиза пациентът в болница. Лекува му се кръвното налягане и в много случаи се избират най-скъпите препарати или се пускат протоколи за скъпоструващи лекарства. Наистина необходимо ли е това, защо трябва да се сменя лечението?

И още нещо: приема се пациент за лечение по клинична пътека. Нека касата си направи труда да направи проверка там, където диабетиците се лекуват по пътека. Касата плаща доста пари за лечение на диабетната полиневропатия, а диабетиците на много места не се лекуват с утвърдените медикаменти.

Много неща трябва да се проверяват, не само буквите и параграфите на документите. Трябва да се насочи вниманието към качеството!

* Препоръчваното време за прием на аспирин за сърдечносъдова профилактика е вечер, тъй като през нощта в кръвното русло се „изсипват“ новообразуваните тромбоцити (видът кръвни клетки, които при хората с метаболитен синдром/диабет тип 2 и някои други заболявания имат повишена склонност да слепват помежду си и да образуват кръвни запушалки – тромби). Това обяснява защо честотата на инфарктите и инсултите е по-висока в ранните сутрешни часове на денонощието.

Разговаря Михаил МИХАЙЛОВ