Намален усет за улавяне на хипогликемия



01/03/2004

Това състояние засяга 25% от сладките хора и може да се дължи на:

– дългогодишен диабет със загуба на глюкагонов и адренергичен отговор

– стриктен контрол на кръвната глюкоза с интензифицирано инсулиново лечение (ниво на HbA1c под 6% и стойности на кръвната захар „на ръба“ от 4 ммол/л и надолу)

– лека, често повтаряща се (хронична) хипогликемия

Намален усет за улавяне на хипогликемия трябва да се очаква при HbA1c < 6% (горна недиабетна граница 5.5%) и пациентът не изпитва сигнални признаци при ниво на кръвната глюкоза под 3 ммол/

Откъде идва глюкозата в кръвта?

– от въглехидратите в храната

– от разграждане на запасите на черния дроб с глюкоза като гликоген (гликогенолиза)

– от белтъците и мазнините, които могат да се използват от черния дроб за производството на глюкоза (глюконеогенеза)

Инсулинът (собствен или външен) понижава нивото на кръвната глюкоза, тъй като вкарва глюкозата в мускулите, където тя се използва за гориво (енергия). Единствено мозъкът не се нуждае от инсулин, за да поеме глюкозата от кръвта.

Хората с диабет също могат да използват склада си от гликоген в черния дроб, когато кръвната им глюкоза спадне – например преди хранене или през нощта (децата имат два пъти по-бедни запаси от възрастните хора). Екстремното или продължително физическо натоварване изгаря по-бързо запаса от гликоген, тъй като тялото се нуждае от допълнително количество глюкоза за енергия. Рискът от хипогликемия няколко часа след спортна активност се дължи на изчерпаните резерви от глюкоза (изпразнен чернодробен склад).

Кои хормони противодействат на инсулина?

-адреналин, глюкагон – действат бързо (за минути) и повишават кръвната глюкоза за 2-4 часа след хипогликемия

-кортизол, растежен хормон – ефектът им започва след 3-4 часа и продължава 5-12 часа след хипогликемия

Ефекти на хормона глюкагон

Глюкагонът се произвежда от алфа-клетките на панкреаса за разлика от инсулина, които се синтезира от бета-клетките на панкреаса.

Глюкагонът повишава кръвната глюкоза чрез освобождаване на глюкоза от гликогеновите резерви на черния дроб.

Реакциите на тялото към хипогликемията

При ниво на кръвната глюкоза:

– около 3.8 ммол/л обичайно започва секрецията на хормони с противоинсулиново действие (глюкагон, адреналин) и се активира автономната симпатикусова нервна система – задейства се контрарегулаторната ни система

– около 3.3 ммол/л възникват адренергични (алармиращи и мобилизиращи защитата на организма) признаци

– около 2.8-3.0 ммол/л се появяват невроглюкопенични признаци (дължат се на глад на централната нервна система за глюкоза)

– под 2 ммол/л възникват изменения в мозъчните вълни – наблюдават се промени в електроенцефалограмата

– около 1 ммол/л се развива кома (безсъзнание, понякога с гърчове)

Ниво на гликемия 3 ммол/л и надолу е „зоната на здрача“ – обичайно се появяват първите леки умствени смущения

Хората, които имат комбиниран дефект в секрецията на глюкагон и на адреналин поради дългогодишна история на диабет тип 1, имат най-висок риск от тежка (налагаща чужда помощ за овладяване) хипогликемия.

„Хипогликемията… тази грозяща ме сянка в подобието ми на нормален живот. Продължава да ме стряска, преследва и срами…“

Из дневника на дългогодишен диабетик

Хипогликемията е нежелан спътник на хората с диабет тип 1 и е главната патофизиологична и психологична бариера за постигането на „идеален“ контрол на кръвната глюкоза контрол. Страхът от нея е и основната причина за „психологична резистентност към инсулина“ при хората с диабет тип 2.

Данните показват, че хората с диабет тип 1 преживявят средно един до два епизода на безсимптомна хипогликемия на седмица, което прави хиляди неразпознати епизоди за един човешки живот.

Диабетиците тип 1 прекарват 10% от времето си със стойности на кръвната глюкоза между 2.8 до 3.3 ммол/л и страдат от поне един епизод на тежка хипогликемия на година.

Най-малко 50% от хипогликемичните епизоди възникват през нощта и повечето от тях остават неразпознати. Нощната хипогликемия не само, че е причина „сладките хора“ да се чувстват уморени, замаяни и апатични на следващата сутрин, но води до намален усет за улавяне на ниската кръвна глюкоза. На нея се предписват случаите на внезапна и необяснима смърт в леглото, наблюдавани при 2-4% от младите хора с диабет тип 1.

Вместо да изпитват обичайните сигнални признаци (изпотяване, затопляне, глад, прималяване, треперене, изтръпване, отпадналост, тревожност, сърцебиене, суха или пълна със слюнка уста и т.н.), хората с намален усет за улавяне на хипогликемията стават объркани, свадливи, емоционално лабилни, агресивни, състредоточават се трудно (например не могат да пресмятат наум, да отделят внимание на детайла, да взимат решение), имат познавателни трудности, нарушена краткосрочна памет и забавени реакции. Описаните умствени и характерови промени се наричат „невроглюкопенични“, тъй като се дължат на смутена мозъчна дейност поради глюкозен недостиг.

Сладките хора с намален усет за улавяне на алармиращите признаци на ниската кръвна глюкоза са застрашени от тежки хипогликемии, налагащи чужда помощ за овладяването им

За избягване на този риск, те трябва да проверяват по-често нивото на кръвната си глюкоза и да поддържат малко по-високи стойности.

Поддържането на леко по-високи стойности на кръвната глюкоза в продължение на няколко дни може да възстанови усета за разпознаване на сигналните признаци на хипогликемия и да помогне да се избягват опасните спадове.

Някои тип 1 диабетици имат много ниска кръвна глюкоза (2.7-2.1 ммол/л) и въпреки това мозъчната им дейност не страда. При тях мозъкът изглежда „защитен“, въпреки глюкозните нива в „зоната на здрача“. Едно от обясненията е, че хроничната лека и нелекувана хипогликемия води до привикване на мозъчната тъкан към по-ниското глюкозно ниво и мозъкът започва да изсмуква по-добре глюкозата от кръвта. Парадоксално, но при тези случаи проверката на кръвната глюкоза показва хипогликемична стойност, а липсват сигнални признаци и прояви на нарушена умствена функция (невроглюкопения). Попадащите в тази група не разпознават ниската кръвна глюкоза и поради това са особено застрашени да изпаднат в внезапна тежка хипогликемия и сериозно мозъчно нарушение (кома).

Важно е да се избягва всяка хипогликемия, но избягването на нощната хипогликемия е още по-важно.

Типове хипогликемия

1. Безсимптомна: ниско ниво на кръвна глюкоза под 3 ммол/л, но липса на сигнални признаци и прояви

2. Умерена: тялото реагира с алармиращи признаци (автономни симптоми)

3. Намален усет за улавяне на хипогликемия: направо настъпват мозъчни (невроглюкопенични) симптоми, без преди това да са били усетени автономни сигнални симптоми за ниска кръвна глюкоза

4. Тежка хипогликемия: сериозни смущения, които временно водят до неадекватност и изискват намесата на друг човек, който да даде 15 грама глюкоза или захар, или течност със същото количество захар през устата (при запазено съзнание), или да инжектира глюкагон. Тежката хипогликемия може да прогресира до загуба на съзнание (кома) и гърчове (конвулсии). Тя е опасно за живота състояние.