Безопасни цели за гликемичен контрол при интензифицирано инсулиново лечение



01/03/2004

Хората с диабет тип 1 на инсулиново лечение трябва да избягват:

- стойности на кръвната глюкоза под 4 ммол/л – за тях тази стойност е „под нормата“ (хипогликемична), дори когато е безсимптомна

- ниво на гликиран хемоглобин (HbA1c) под 6% (при горна недиабетна стойност 5.5%) - подобно прекомерно ниско ниво e признак на леки, често повтарящи се хипогликемии, които водят до загуба на усета за улавяне на сигналните признаци на хипогликемия и това увеличава риска от тежка хипогликемия три пъти!)

Целта при хората на интензифицирано инсулиново лечение (базално-болусна терапия) е да поддържат почти нормогликемия

Това означава: HbA1c под 7%, за да се предпазят от хронични диабетни усложнения, но над 6%, за да избегнат риска от намален усет за улавяне на хипогликемия и безаларменото попадане в „зоната на здрача“.

При малките деца с диабет (под 7-годишна възраст), както и при възрастните диабетици (над 65 години) се поставят малко по-високи цели за контрол, за да се намали рискът от хипогликемия и свързаните с нея нежелани ефекти. Особено раними са бебетата и много малките деца (под 3-годишна възраст) поради голямата чувствителност на мозъка им към недостига на глюкоза - в тази възрастова група хипогликемията трябва да се избягва на всяка цена, дори ако това означава да се поддържа по-високо ниво на HbA1c.

Невръстните малчугани не могат да кажат когато получат признаци на ниска кръвна глюкоза, което допълнително затруднява нейното разпознаване от околните. Най-често при децата под три години се наблюдава: плач, вялост, отпуснатост, сънливост, бледост, глад, хладна и лепкава кожа и/или видимо нарушено равновесие.

Хората с диабет тип 1 на интензифицирано инсулиново лечение се съветват да:

- обсъдят и да определят със своя лекар какви граници на кръвната глюкоза трябва да поддържат сутрин на гладно, преди и след нахранване, вечер преди сън и през нощта

– практикуват редовен домашен самоконтрол на кръвната си глюкоза и да записват коректно резултатите

– проверяват стойностите през нощта (около 02-03 часа) за нощна хипогликемия, която често остава неразпозната

– да намалят дозата на интермедиерния си инсулин вечер преди сън след прекомерно физическо натоварване през деня

– да приемат допълнителна закуска с въглехидрати преди сън, ако са пили алкохол вечерта и/или имат ниска кръвна захар преди лягане

– да не пият алкохол на гладен стомах

Целта на тези мерки е да се избягват честите епизоди на лека, повтаряща се хипогликемия.

Какво трябва да знаем за различните видове инсулини?

Интермедиерните (NPH, Неутрален Протамин Хагедорн) инсулинови препарати трябва да се правят строго подкожно в челната, централната област на бедрата, тъй като оттам абсорбцията им е по-бавна в сравнение с останалите инжекционни места.

NPH инсулините, каквито са Insulatard, Humulin N, Insuman Basal, имат връх (пик) на ефекта около 5-7 часа след подкожната им доставка и действат около 14 часа, което в някои случаи налага двукратното им прилагане дневно (препоръчително е, ако преди хранене се използва бързодействащият инсулинов аналог лизпро).

Инжектирани предната вечер, интермедиерните инсулини са активни през нощта и съответно са отговорни за епизодите на нощна хипогликемия (поради висока вечерна доза или върхов ефект в неподходящо време през нощта), както и за високата кръвна глюкоза сутрин на гладно (поради недостатъчна вечерна доза или край на действието им).

Тъй като са суспензии, NPH инсулините се нуждаят от добро ресуспензиране - течността в писалката трябва да стане равномерно бяла и мътна преди да я инжектираме. Иначе променливостта и непредвидимостта на действието на инсулиновите суспензии нарастват.

Хората с диабет тип 1 имат по-малки нужди от базален инсулин през първата половина на нощта - между полунощ и 04 часа (инсулиновата ни чувствителност тогава се повишава) в сравнение с рано сутрин (05-07 часа). При подрастващите деца, особено през пубертета, през нощта се секретира много повече растежен хормон, който намалява инсулиновата чувствителност и има противоположно на инсулина действие. Растежният хормон се произвежда през цялата нощ, но неговите ефекти са най-силни през втората половина на нощта (03-05 часа) и водят до повишаване на кръвната глюкоза рано сутрин - феномен на зазоряването.

Поради променливите нужди от инсулин през нощта, най-добре е вечерният интермедиерен инсулин да се поставя преди лягане (в 22 часа). Този модел намалява риска от ниска кръвна глюкоза през първата половина на нощта (между 12 и 03 часа), когато нуждите от инсулин обичайно са по-ниски, и от висока кръвна глюкоза през втората половина на нощта и рано сутрин, когато инсулиновите нужди са естествено увеличени, особено през пубертета.

Стойността на кръвната глюкоза сутрин на гладно зависи изцяло от базалния инсулин, направен предишната вечер

Когато интермедиерният инсулин се инжектира вечер преди лягане, то неговият максимален ефект съвпада по-точно с времето на повишени инсулинови нужди (на зазоряване). Ако инжектираме този инсулин по-рано вечерта, то рискуваме той да достигне върхов ефект през първата половина на нощта (съответно може да доведе до нощна хипогликемия в 02-04 часа) и да има недостатъчна сила на действие на зазоряване и рано сутрин (05-07 часа).

При базално-болусен лечебен режим(интензифицирано инсулиново заместване) е най-добре доставката на вечерната доза антидиабетен хормон да става разделно на два пъти – преди вечеря да се поставя болусният (бързодействащият) препарат, а в 22 часа – интермедиерният (NPH) инсулин. Тази разделна вечерна доставка минимализира риска от нощна хипогликемия (и от намален усет за улавяне на хипогликемията) и подобрява управлението на диабет тип 1 (понижава хемоглобин A1c и хипергликемията на гладно сутрин) в сравнение с едновременното прилагане на бързодействащ и интермедиерен инсулин на вечеря (например с готова инсулинова смес). Данните от клинично проучване потвърдиха описаните предимства на разделното прилагане на вечерния инсулин (Ann Intern Med 2002, 136:504-514) www.annals.org/issues/

Нагласяването (титрирането) на дозата на интермедиерия инсулин вечер преди лягане се определя на базата на кръвната глюкоза на гладно сутрин. Арбитър дали да повишим или да намалим настоящите единици е стойността на кръвната глюкоза в 02-03 часа през нощта – виж феномен на Сомоджи или феномен на зазоряването, Клуб Д, 2003 бр. 6/юни, стр.3.

При хипергликемия сутрин на гладно трябва да се провери нивото на кръвната захар през нощта (02-03 часа) и ако тази стойност е:

1. ниска – да се намали дозата на вечерния NPH инсулин (става дума за феномен на Сомоджи)

2. висока – да се увеличи дозата на вечерния NPH инсулин (става дума за хипергликемия рано сутрин поради:

- ниска вечерна доза и/или изчерпано действие на интермедиерния инсулин

- ефект на зазоряването (повишени инсулинови нужди след 05 часа) в пубертетна възраст

По-високата доза NPH инсулин създава по-голямо подкожно депо и това повишава индивидуалната променливост в неговата абсорбция (постъпването в кръвта) и променя профила му на действие.

Поради особеността си да имат върхов ефект и да показват променлива индивидуална подкожна абсорбция, интермедиерните инсулини са несъвършен вариант на базален инсулин.

Добрият базален инсулин трябва да има 24-часова продължителост на действието, да притежава равномерна, стабилна и мека (без изразен връх) ефективност през цялото денонощие.

Идеалният базален инсулин – съвременният „златен“ стандарт – е продължителната подкожна инфузия на бързодействащ инсулинов аналог с инсулинова помпа. Абсорбцията на инфузирания по този начин инсулин е по-малко променлива и съответно е по-лесно предвидима.

В сравнение с NPH инсулините, днес се приема, че „безвърховият“ инсулинов аналог гларжин (Lantus) е по-физиологичен вариант за базален инсулин. Данни от клинично проучване посочиха, че инсулин гларжин има продължителност на действието почти 24 часа (спрямо 14 часа за NPH), показва по-малка междупациентна променливост от интермедиерните инсулини и по-точно наподобява „златния стандарт“ за заместване на базалния инсулин - продължителната подкожна инфузия с инсулинова помпа. Новият бавнодействащ базален инсулин гларжин бе свързван с достоверно намалена честота на хипогликемични епизоди (изявени и тежки, включително и нощни) при деца и юноши с диабет тип 1 и субоптимален глюкозен контрол без да излага на опасност гликемичния контрол (Chase HP, Dixon B, et al. J Pediatr 2003, 143; 6:737-740).

Тъй като е бистър разтвор, а не суспензия (каквито са NPH инсулините), Лантус не се нуждае от ресуспензиране преди подкожното му инжектиране.

Внимание! Инсулин гларжин НЕ трябва да се смесва в една спринцовка с нито един друг вид инсулин или да се разрежда с разтвори. Ако се смеси или разреди, бистрият разтвор с Лантус може да стане мътен и началото и продължителността на неговото действие да се нарушат по непредвидим начин.

Внимание! Въпреки че е базален инсулин, Лантус изглежда на външен вид бистър като болусните бързодействащи инсулини и бързодействащи инсулинови аналози.

Внимание! Съобщени бяха два случая на тежка хипогликемия поради „сгрешена идентичност“ на гларжин и лизпро в резултат на външната им прилика и невнимание от страна на ползвалите ги диабетици.

За зрителното разграничаване на базалния инсулин Лантус от болусните бистри инсулини/инсулинови аналози и избягването на неволна грешка, която може да доведе до тежка или продължителна хипогликемия, върху флаконите и пълнителите за писалка с гларжин има отпечаната лентичка с характерен виолетов цвят

Обичайните бързодействащи инсулини (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) трябва да се поставят подкожно в областта на корема, тъй като оттам абсорбцията е най-бърза в сравнение с останалите инжекционни места. Правилно е те да се инжектират 30 минути преди хранене (сутрешна закуска, обяд, вечеря).

Обичайните бързодействащи инсулинови препарати имат относително дълга продължителност на действието (около 6-8 часа), което означава, че те донякъде действат и като базален инсулин – активни са и след абсорбцията на храната. Това увеличава риска от хипогликемии късно след нахранване или преди следващото основно хранене (препрандиално) и налага приемане на превантивни междинни закуски, консервативно спазване на времето за основно хранене и половин часово изчакване между инжекцията и приема на храната.

Когато използват бързодействащ инсулин преди хранене, много лекари предпочитат да назначават еднократна инжекция с NPH вечер преди лягане. Тази стратегия може да бъде достатъчно ефективна при много от хората с диабет тип 1 на интензифицирано инсулиново лечение и освен това да им осигури по-голяма гъвкавост на обедното хранене. Тъй като в средата на деня при тези случаи се избягва максималният ефект на инжектиран сутрин NPH инсулин, то индивидуалните дози на обедния бързодействащ инсулин могат по-точно да бъдат нагласявани в зависимост от стойностите на кръвната захар преди хранене, очаквания внос на въглехидрати и планираната физическа активност. При подобен режим се намалява и рискът от препрандиална хипогликемия в средата на деня, особено ако обядът се забави и/или се пропусне междинната сутрешна закуска.

При базален режим, използващ не само вечерен, но и сутрешен NPH инсулин, промяната на дозата на бързодействащия инсулин преди обедното хранене трябва да бъде по-консервативна в сравнение с останалите две основни хранения. Причината е, че в средата на деня инжектираният сутрин интермедиерен инсулин има значима активност.

Бързодействащите инсулинови аналози – лизпро (Humalog) и аспарт (NovoRapid) се поставят непосредствено преди хранене – с тях отпада нуждата от изчакване между доставката на антидиабетен хормон и приема на храна. Нещо повече, тези нови болусни инсулини могат да се правят и веднага след нахранване. Това е особено удобно при малките диабетици, тъй като начинът на хранене на бебетата и децата поначало е непредвидим.

Предимството да можем да инжектираме лизпро или аспарт непосредствено след нахранване ни дава възможност да нагласим дозата на болусния инсулин към приетата от детето храна, а не обратното. С тях сме по-гъвкави в лечебния режим и по-добре защитени срещу хипогликемия след нахранване и/или между храненията в случай, че малкият диабетик погълне по-малко въглехидрати или повече мазнини от необходимите. Просто поставяме нужните единици болусен инсулин едва след като сме видяли какво е изяло детето.

За разлика от обичайния бързодействащ инсулин, лизпро и аспарт започват да действат по-бързо, имат по-висок връх (максимум) и са активни по-краткотрайно

Тъй като действието на лизпро и аспарт се изчерпва по-бързо (за 4-5 часа след подкожната им доставка), то с тях отпада нуждата от междинни закуски за избягване на хипогликемиите между основните хранения.

Инсулините лизпро и аспарт се свързват с по-малък риск както от нощна хипогликемия, така и от хипогликемия между храненията през деня. Освен това, те постигат по-добър контрол на постпрандиалната (след нахранване) хипергликемия в сравнение с обичайните бързодействащи инсулини.

Внимание! Рискът от хипогликемия е най-висок, ако спортуваме през първия час след подкожно инжектиране на бързодействащ инсулинов аналог. Консумацията на храна с високо съдържание на мазнини също повишава риска от хипогликемия, ако дозата на инсулина не се намали съответно.

Около 4.5 часа след инжектирането на бързодействащ инсулинов аналог, стойността на кръвната глюкоза се определя изцяло от активния в момента базален инсулин. Затова, използването на бързодействащ инсулинов аналог (по-специално на лизпро) налага поне двукратно инжектиране на интермедиерен инсулин в денонощието.

За разлика от обикновения бързодействащ инсулин, абсорбцията на бързодействащите инсулинови аналози не зависи от мястото на тяхното подкожно инжектиране.

Нагласяването (намаляване или увеличаване) на дозата на използваните инсулинови препарати, техниката за тяхната подкожна доставка и схемата за смяна (въртене) на местата на инжектиране трябва внимателно да се обсъдят и определят с лекуващия ендокринолог

Това ще доведе до по-малка индивидуална променливост в действието на външния инсулин и съответно до по-леки и редки непредвидени колебания в нивото на кръвната глюкоза.

При интензифицирано инсулиново лечение, целта ни е така да заместваме базалния инсулин и болусните (свързаните с храненето) дози, че максимално да наподобяваме дейността на нормалния панкреас.

Инсулините трябва да се правят подкожно, тъй като инжектирането им в мускул (неволно поради дълга игла или неправилна техника!) ускорява тяхното действие. Местата на инжектиране не трябва да се масажират поради същата причина.

Затоплянето на зоната на инжектиране например (топла вана, парна баня или сауна) повишава локалния кръвен ток и ускорява подкожната абсорбция на инсулина. Подобен ефект има и физическото натоварване на мускулите в зоната на инжектиране. Обратно – охлаждането (излагането на зоната на инжектиране на ниска околна температура) забавя абсорбцията на инсулина.

По-високите дози водят до удължаване на действието на инсулина в сравнение с по-ниските дози (с изключение на бързодействащите инсулинови аналози).

Особено предпазливи срещу нощна хипогликемия трябва да бъдат хората с диабет тип 1, които живеят сами и няма кой да им помогне в случай на нужда

Инжектиране на глюкагон

Глюкагонът е показан при случаите на тежка хипогликемия, довела до нарушено съзнание, конвулсии и невъзможност да се приеме течност или храна през устата.

Ефектът на глюкагона (повишаването на кръвната глюкоза) настъпва за 10-15 минути след инжекцията и продължава около 30 минути.

Този хормон стимулира разграждането на складирания в черния дроб гликоген и освобождаването на глюкоза в кръвта.

Ако до 10-15 минути след инжекцията с глюкагон, състоянието на диабетика не се подобри, то трябва да се повика Бърза помощ.

Глюкагонът противодейства на инсулина – той е контраинсуларен хормон. Всеки диабетик на инсулиново лечение трябва да има и постоянно да носи със себе си кит с глюкагон, за да е готов за неочакваното.

Единственият страничен ефект на глюкагона е гаденето (позиви за повръщане).Затова, след инжекцията с него трябва да се изчака 30 минути преди да се приеме храна, за да се намали гаденето, което може да доведе до повръщане. През първите 30-60 минути не трябва да се поглъща голямо количество храна или голям обем течност, тъй като страничният ефект може да се засили.

Дозата глюкагон НЕ трябва да се повтаря!

Една инжекция е достатъчна, за да осигури нужното ниво на хормона в кръвта, който е ефективен да противодейства на инсулина поне около 30 минути. Повторната инжекция единствено ще повиши риска от гадене, без да се отрази допълнително върху кръвната глюкоза.

Ако кръвната глюкоза не се повиши след инжектирането на глюкагон, това вероятно се дължи на изчерпани запаси на черния дроб от гликоген поради екстремно физическо натоварване, скорошна хипогликемия, гладуване, прекомерен прием на алкохол или много висока доза инжектиран и активен в момента инсулин. В тези случаи се налага венозното вливане на глюкоза.

Както хората на инсулинова терапия, така и техните близки трябва да се научат как да инжектират глюкагон.

Не е грешка, ако направите глюкагон на диабетик с нарушено съзнание.

Не можете да му навредите, дори и причината за сериозното му състояние да не се дължи на хипогликемия. Преди това поставете тялото на пострадалия в странично положение, за да не се задуши при евентуално пъвръщане. Ефектите на глюкагона са сходни, независимо от това дали сте го инжектирали подкожно или в мускул.

В един несъвършен свят, задачата да постигнем съвършен диабетен контрол не е лека за решаване. За да избягваме опасните спадовете („хипо“) и прекомерните скокове на кръвната глюкоза („хипер“), за да сме „супер“ - трябва всекидневно да управляваме трите коня - инсулин, хранене и физическа активност.