Компютърната томография е най-добрата диагностика на COVID-19


md 13/04/2020

Особеностите на образните находки при новата коронавирусна болест 2019 (COVID-19)*, определени на базата на предходния опит с подобните по етиологични и клинични характеристики коронавирусни синдроми** – тежкият остър респираторен синдром (SARS) и Близкоизточният респираторен синдром (MERS), бяха публикувани в American Journal of Roentgenology (1).

Образната диагностика е критичен компонент на диагностичния процес, мониторирането на прогресията на заболяването и проследяването на свързаните с коронавируса белодробни синдроми. Образите на острата и хронична фаза на SARS и MERS са вариабилни и неспецифични. Първите съобщения за COVID-19 също показват неспецифични образни находки.

Въпреки че SARS и MERS имат сходства по отношение на вирулентността, клиничните симптоми и изображенията от образната диагностика, те имат и редица важни разлики. Познаването на образния спектър на тези синдроми във фазите на остра и хронична болест може да помогне за прогнозиране на образните прояви на COVID-19

Образна находка при остра инфекция

Характеристиките на SARS и MERS се припокриват, но съществуват и някои разлики. Първоначалната рентгенография на гръдния кош е абнормна при до 80% от пациентите със SARS. Първоначалният образ при SARS често показва унилатерално засягане, с периферно разпределение и недобре ограничени области на засенчване в долните белодробни зони.

Първоначалното засягане е фокално при приблизително половината от пациентите и мултифокално при останалите, като по-малко от 10% са с ранно дифузно засягане. При проследяването (след период от 6-12 дни), по-голямата част от пациентите са с прогресивна мултифокална консолидация, включваща единия или двата бели дроба, но при една четвърт от пациентите засенчването остава фокално и унилатерално.

Резултатите от компютърната томография (КТ) често показват области на засенчване (непрозрачност) тип матово стъкло и консолидация. Центролобуларните нодули и засенчването тип „напъпило дърво” (tree-in-bud) не са характерни и вероятно показват други нетипични или опортюнистични причини за пневмония.

При повечето пациенти се очаква радиологично подобрение след възстановяването.

Белезите, които се свързват с неблагоприятна прогноза, са:

● наличие на билатерално конфлуиращо дифузно засенчване, подобно на това при остър респираторен дистрес синдром

● засягане на четири или повече белодробни зони

● двустранно засягане на белите дробове и прогресивно влошаване на консолидацията (въпреки лечението) при изобразяване на гръдния кош повече от 12 дни след появата на симптомите

Подобно, при 83% от пациентите с MERS резултатите от първоначалната рентгенография на гръдния кош са абнормни, като мултифокалните засенчвания в долните белодробни зони са най-честата находка. С прогресията на болестта, рентгенографските аномалии се разпространяват също и перихиларно и в горния лоб.

По същия начин като при SARS, КТ показва двустранни засенчвания, предимно тип матово стъкло с предилекция в базиларната и периферната белодробни зони, въпреки това изолираната консолидация, интерлобуларното септално задебеляване и плевралният излив не са редки при MERS и могат да се наблюдават при 20-33% от засегнатите индивиди.

Засенчване тип tree-in-bud и кавитация се срещат рядко, а лимфаденопатията не е характерна за този вид вирус. Плевралният излив, пневмотораксът и по-голямото засягане на белите дробове са свързани с по-лоша прогноза.

Образна находка при дългосрочно проследяване

След като пациентът се възстанови от SARS, КТ показва преходно интерлобуларно септално задебеляване и ретикулация в продължение на няколко седмици до месеци. Ретикулацията се появява след втората и достига пик около четвъртата седмица.

Една трета от пациентите с персистиращи респираторни симптоми имат образна находка на фиброза, включително интер- и интралобуларна ретикулация, тракционни бронхиектазии и по-рядко промени тип „пчелна пита“.

Наличието на области с airtrapping, причинени от увреждане на цилиарния респираторен епител, са съобщени при 92% от пациентите, които са се възстановили от пневмония и е по-малко вероятно да претърпят пълно обратно развитие.

По същия начин и при пациентите с MERS, мнозинството от които напълно се възстановяват, 33% са с данни за белодробна фиброза при проследяващо изследване.

Тези пациенти обикновено са по-възрастни, имат продължителен пролежаване в интензивно отделение и по-голямо засягане на белите дробове в острата фаза на заболяването.

Образна находка при COVID-19 

Въпреки че диагнозата COVID-19 се подозира въз основа на симптомите на пневмония (суха кашлица, отпадналост, миалгия, треска и задух), както и експозиционна анамнеза, образната диагностика на гръдния кош е важна както за оценка на степента на заболяването и тежестта на засягането, така и за проследяването.

Рентгенографията на гръдния кош обикновено показва отделни петна или дифузно асиметрично засенчване, подобно на другите причинители на коронавирусните пневмонии.

Първите резултати от първоначалната КТ на гръден кош на болни с COVID-19 описват двустранно засягане на белите дробове при 40 от 41 пациенти, като при пациентите в интензивните отделения преобладава консолидацията, а при тези които не са били в интензивно отделение преобладават промените тип „матово стъкло“.

Първоначалните резултати от КТ на гръдния кош при 21 човека с потвърден COVID-19 показват абнормни находки при 86% от пациентите, като мнозинството (16/18) имат двустранно засягане на белите дробове. При 57 и 29% съответно са докладвани промени тип „матово стъкло“ и консолидация с предимно периферно разположение

По същия начин, изобразяването на гръдния кош в семейна група от седем души с потвърден COVID-19 показва двустранни засенчвания тип „матово стъкло“ с по-голямо засягане на белите дробове при по-възрастните членове на семейството.

Въпреки че характеристиките на изображението много наподобяват тези на MERS и SARS, при COVID-19 е по-вероятно засягане на двата бели дроба при първото изображение, докато при SARS и MERS промените са по-често едностранни.

Плеврален излив, кавитация, белодробни възли и лимфаденопатия все още не са съобщени при пациенти с COVID-19. Пневмоторакс е докладван при 1 от 99 пациенти с потвърден COVID-19, но не е известно дали е пряко усложнение на коронавирусната инфекция.

Докладвани са петима пациенти с потвърдена COVID-19, които първоначално са имали отрицателни резултати от лабораторното изследване (quantitative real-time polymerase chain reaction- qRT-PCR) на гърлен секрет, което подчертава значението на ранните КТ находки за диагностициране на заболяването.

Този доклад показва, че наличието на типични КТ находки може да бъде полезно за първоначалния скрининг при хора, за които се подозира, че са заразени със SARS-CoV2.

Опитът, напрупан от пулмолозите в Ухан, показва, че 90% от пациентите с COVID-19, имат двустранни КТ изменения в рамките на 7 дни след появата на симптомите на заболяването. Респираторният дистрес синдром се появава най-често в рамките на 9 дни.

Въпреки това, ранните съобщения показват, че първоначалното изображение може да покаже нормални резултати при 15% от хората, поради което нормалната находка от образната диагностика на гръдния кош не изключва наличието на инфекция.

Тъй като изобразяването на гръдния кош е важен компонент от плана за поведение, при пациенти с COVID-19 са необходими допълнителни изследвания за по-доброто разбиране на резултатите от образната диагностика през целия ход на заболяването.

Опитът със SARS и MERS показва, че трябва да се извърши проследяващо образно изследване при възстановяващите се от COVID-19, за наличие на доказателства за хронично засягане на белите дробове (интерлобуларно задебеляване, airtrapping или фиб­роза).

__________________

* През декември 2019 г. за първи път е съобщено за фебрилно заболяване на долните дихателни пътища с неизвестен произход в група от пациенти в град Ухан, провинция Хубей, Китай. Като причинител на епидемията се открива нов щам на коронавирус, изолиран от бронхоалвеоларния лаваж на пациентите.

Този белодробен синдром по-късно е наречен от Световната здравна организация коронавирусна болест 2019 (COVID-19). Въпреки налагането на строги карантинни правила и ограничения за пътуване, вирусът се предава бързо от Китай и към момента е с характер на пандемия.

** През 2003 г. коронавирусът е идентифициран като причина за първата пандемия през новото хилядолетие (в провинция Гуандун, Китай) с клинично представяне на бързо прогресираща пневмония (тежка остра белодробна инфекция – SARI). От SARS заболяват 8422 и загиват 916 човека. Епидемичният взрив е овладян и не се съобщава за нови случаи на SARS от 2003 г. насам.

За разлика от него, коронавирусът, причиняващ MERS, е идентифициран за първи път през 2012 г. в спутума на пациент от Саудитска Арабия с пневмония и остро бъбречно увреждане. Заболяването засяга 2492 и отнема живота на 858 човека, като последните докладвани нови случаи са от декември 2019 г.

___________________

Използван източник:

1. Hosseiny M., Kooraki S., Gholamrezanezhad A. et al. Radiology perspective of coronavirus disease 2019 (COVID-19): Lessons from severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome. American Journal of Roentgenology: 1-5, February 2020 www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.20.22969

Novo Nordisk