Придобити в обществото пневмонии – практически препоръки зa диагностика и емпирично лечение



01/09/2006

Придобитите в обществото пневмонии (ПОП) са едни от най-често срещаните заболявания и една от основните причини за смърт от инфекциозни болести.

Епидемиология

В САЩ всяка година се диагностицират 3-4 милиона случая на ПОП, от които 900 000 подлежат на хоспитализация (от тях над 60 000 са с летален изход). За година общият брой на болните в петте големи европейски страни при възрастни (Великобритания, Франция, Италия, Германия и Испания) е над три милиона души.

Леталитетът при ПОП е най-нисък (1-3%) при хората на средна възраст без съпътстващи заболявания. При възрастни със съпътстващи заболявания (злокачествени, на бъбреците и на черния дроб, сърдечносъдови, ХОББ, диабет, алкохолизъм), както и при тежко протичане на ПОП (мултилобарна инфилтрация, вторична бактериемия, тахипнея, хипотензия, остра бъбречна недостатъчност) този показател достига 15-30%.

Определение и класификация

Пневмониите са група различни по етиология, патогенеза, морфологична характеристика остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, характеризиращи се с локално поражение на белите дробове със задължително наличие на вътреалвеоларен ексудат.

В десетата ревизия на Международния класификатор на болестите, травмите и причините за смърт (МКБ-10)*, ПОП са отделени от останалите локални възпалителни заболявания на белите дробове от неинфекциозен произход. Класификацията най-пълно отразява особеностите на протичане на пневмониите и позволява да се обоснове тяхната етиотропна терапия, която трябва да бъде построена на етиологичен принцип.

Поради ред причини (отсъствие при 20-30% от болните на продуктивна кашлица; невъзможност за изолиране на вътреклетъчни причинители при използване на стандартни диагностични процедури; изолирането на възбудителя е обикновено на 48-72 час от вземане на материала; трудно разграничаване на причинител от нормална флора; широко разпространение на практиката да се приемат антибиотици преди посещение при лекар) е невъзможно широкото практическо приложение на етиологичната класификация на пневмониите.

От гледна точка на клиничната практика, ПОП трябва да се приема като остро заболяване, възникнало извън болницата, съпроводено с инфекция на долните отдели на дихателните пътища (треска; кашлица; отделяне на храчки, които може да са гнойни; болка в гърдите; задух) и рентгенологични признаци на “пресни” локални-инфилтративни изменения в белите дробове при отсъствие на диагностични алтернативи.

Етиология

ПОП е непосредствено свързана с нормалната микрофлора, колонизатор на горните отдели на дихателните пътища. От многото микроорганизми само някои имат повишена вирулентност и са способни, при попадане в долните отдели на дихателните пътища, да предизвикат възпалителна реакция. Такива типични причинители на ПОП са:

— Streptococcus pneumoniae

— Haemophilus influenzae

Определено значение в етиологията на ПОП имат атипичните микроорганизми, на които се падат от 8 до 25% от случаите, въпреки че е трудно да се определи точно тяхната етиологична значимост:

— Chlamydophila pneumoniae

— Mycoplasma pneumoniae

— Legionella pneumophila

Към редките причинители на ПОП се отнасят:

— Staphylococcus aureus

— Klebsiella pneumoniae, сем. Enterobacteriaceae

— Pseudomonas aeruginosa (при болни с муковисцидоза и бронхиектазии)

— Pneumocystis jiroveci (преди Pneumocystis carini) (при болни от СПИН и други имунодефицитни заболявания)

Най-чести причинители на ППО и тяхната чувствителност към антимикробни химиотерапевтици:

— S. pneumoniae е най-честия причинител на ПОП във всички възрастови групи. В момента сериозен проблем е разпространението на пневмококови щамове с намалена чувствителност към пеницилина. В някои страни честотата на тези щамове достига до 60%, като много от тях са резистентни и към други антибиотични класове (макролиди, тетрациклини, комбинацията триметоприм-сулфаметаксазол).

?????????-???????????????? ?????????? ?????????? ?? ??????????? ? ??? ????????????? I ? II ?????????, ?? ???????? ???????????????? ??? III-IV ????????? ????????????? ? ???????????? ???????? (levofloxacin (TAVANIC(r))*, moxifloxacin)

Ранните флуорохинолони (ципрофлоксацини, офлоксацини, пефлоксацини и особено ломефлоксацин) се характеризират с ниска природна антипневмококова активност (има риск за клиничен и бактериален неуспех на лечението).

Респираторните ?????????????? (levofloxacin (TAVANIC(r)), moxifloxacin) се характеризират с по-висока природна активност към пневмококите. В България не се отбелязва клинично значима резистентност на S. pneumoniae.

H. influenzae е клинически значим причинител на ППО, ??????? ??? ?????? ? ???????? ? ????. ?????? ????????? ??? ???? ???????? ???? ?????????????????, ???????????-??????????? ????????, ????????????? ?? II ?? IV ?????????, ???????????, ???????????? (levofloxacin, (TAVANIC(r)), moxifloxacin). Основният механизъм на резистентност е свързан с продукцията на beta-лактамази, които хидролизират аминопеницилините.

Макролидите се характеризират с умерена активност in vitro към H. influenzae, като тяхната концентрация в кръвта и в белодробната тъкан не достига значимите терапевтични концентрации за този причинител.

По данни от епидемиологични изследвания на т.н. атипични микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) се падат от 8 до 30% от всички ПОП. Всички beta-лактамни антибиотици са неефек????? ?? ????????? ?? ???? ??????????????. ???-?????? ????????? ??? ??? ???? ?????????????? ???????? (levofloxacin (TAVANIC(r)), moxifloxacin), тетрациклините и макролидите.

— M. pneumoniae е микроорганизъм с природна резистентност към beta-лактамни антибиотици, който причинява ПОП предимно при хора под 35 години. За микоплазмите е характерна тясна връзка с мембраната на еукариотните клетки (мембранотропен патоген), възможна е и вътреклетъчна локализация. Микоплазмените ПОП обикновено се характеризират с не особено тежко протичане.

— C. pneumoniae е микроорганизъм, който се характеризира с изключително вътреклетъчна локализация и е близък по структура до грам-отрицателните бактерии; причинява пневмония при 2 до 8% от случаите, като правило, не особено тежко протичаща (освен в редки случаи при възрастни).

— Legionella spp. е грам-отрицателен микроорганизъм с преимуществено вътреклетъчна локализация. ПОП най-често се причинява от L. Pneumophila, като протича тежко.

— S. aureus е рядко срещан причинител на ПОП, най-често при възрастни, наркомани, пациенти, които злоупотребяват с алкохол, след грип.

— K. pneumoniae и други Enterobacteriaceae са редки причинители на ПОП, имат етиологично значение само при някои категории пациенти (хора в напреднала възраст, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, цироза на черния дроб).

Етиологичната структура на ПОП се различава в зависимост от възрастта на болния, доколко е тежко заболяването и наличието на съпътстваща патология.

Етиологична диагностика

Резултатите от микробиологичния анализ до голяма степен зависят от своевременното и правилно вземане на клиничния материал. Най-често изследваният материал е храчката. Достоверността на резултата зависи от спазването на следните правила:

1. Храчката трябва да се взема сутрин преди прием на храна

2. Преди събиране на храчката е необходимо да се почистят зъбите, вътрешната страна на бузите и да се изплакне устата

3. Пациентът трябва да се инструктира за необходимостта от дълбоко изкашляне, за да се получи съдържание от долните отдели на дихателните пътища, а не от устата и носоглътката

4. Храчките трябва да се събират в стерилни контейнери, които да се доставят в микробиологичната лаборатория до два часа от взимането им

От тежкоболните и от хоспитализираните пациенти трябва, преди стартирането на антибиотичната терапия, да се вземе кръв за хемокултура (две проби от две различни вени). Материалите за микробиологичен анализ задължително трябва да бъдат взети преди стартирането на антибиотичната терапия. Резултатът от микробиологичното изследване е важен както за промяна на стартовата терапия (когато това е необходимо), така и за уточняване на локалната етиологична структура и на резистентността на най-често изолираните патогени.

Диагностика на атипичните причинители в ранния стадий на пневмония се извършва чрез:

— Имунофлуоресценция на респираторен материал

— Доказване на специфични антигени в материали от пациента (например Аg на легионели в урина)

— Доказване висок титър на IgM в първата серумна проба

— Молекулярно-биологични методи за доказване на генома на атипичните причинители (PCR – полимеразна верижна реакция)

— За късна, ретроспективна, диагноза се използва доказване на повишен титър на IgG към съответния агент в две последователно взети серумни проби

Стартова (емпирична) терапия

Изборът на своевременна и подходяща антибиотична терапия е решаващ за овладяването на пневмониите, ограничаване на леталитета и възникването на усложнения. Основните цели на антимикробната терапия са да отстрани причинителите на инфекцията и да облекчи състоянието на болния.

Пациентите, които могат да се лекуват амбулаторно, разделяме условно на две групи – без и със рискови фактори.

В първата група се включват пациенти без съпътстващи заболявания, неприемали антибиотици в предходните три месеца, на възраст под 60 години. При тях адекватна клинична ефективност може да бъде получена при използването на перорални антибиотици като аминопеницилини, макролиди (като алтернатива при пеницилинова алергия или съмнение за атипична етиология) или тетрациклини.

Към втората група, така наречените “рискови пациенти” се отнасят:

— пушачи

— лекувани с антибиотици през последните три месеца

— хора с придружаващи заболявания, които оказват влияние на етиологията и са рисков фактор за неблагоприятния изход на пневмонията (ХОББ, диабет, сърдечна недостатъчност, цироза, алкохолизъм, наркомания, дистрофия)

— имуносупресирани болни

— възрастни над 60 години

При пациентите от тази група вероятността пневмонията да е причинена от резистентни пневмококи или грам-отрицателни микроорганизми (в това число и такива с различни механизми на резистентност) е голяма. Препоръчителната терапия за тях са:

— ??????????? ? ?????????????? ???????? (levofloxacin (TAVANIC(r)), moxifloxacin), които имат висока ефективност както срещу пневмококите, така и срещу причинителите на атипични пневмонии

— високи дози аминопеницилини в комбинация с инхибитори на бета-лактамазите, а при данни за атипична етиология – включване и на макролид

Продължителност на терапията

При леко протичащи ПОП антибиотичната терапия може да приключи 3-4 дни след нормализиране на температурата, което означава приблизително 7-10 дневен курс на лечение. В този срок обичайно се наблюдава и нормализиране на левкоцитите. В случаите когато има клинични и/или епидемиологични данни за микоплазмена или хламидиална етиология продължителността на терапията е 14 дни.

Д-р Цветан Велинов

Завеждащ Националната референтна лаборатория “Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност”, Национален център по заразни и паразитни болести

* International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10) http://www.who.int/classifications/icd/en

Levofloxacin се разпространява в България с търговското име Tavanic на фирма Sanofi-Aventis http://www.sanofi-aventis.com

За допълнителна информация:

Препоръки за лечение на придобита в обществото пневмония, МД, 2006, бр. 6, юли http://mbd.protos.bg