Уринна инконтиненция – нови указания



01/10/2018

Нови указания на Women’s Preventive Services Initiative (WPSI) препоръчват годишен скрининг за симптоми на уринна инконтиненция (УИ) при всички жени. Цел на проследяването е да се установи наличие на оплаквания, свързани със състоянието, както и доколко то повлиява всекидневната им активност и качеството на живот, според статии, публикувани в списание Annals of Internal Medicine (1, 2).

УИ е неволево изпускане на урина, което има три основни характеристики: неотложност, стрес-инконтиненция или смесен вид. Състоянието засяга около половината жени, като честотата му се увеличава с напредването на възрастта, варираща от 13% (при млади нераждали жени), 25% (при жени в репродуктивна възраст), 47% (в средна възраст), 55% (в периода на постменопауза), и 75% (в старческа възраст).

От симптоматичните жени, 32-51% имат епизоди всеки ден, а 20-32% – всяка седмица. При мъже, честотата на УИ е два пъти по-ниска от тази при жени.

Американската Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, http://www.ahrq.gov) дефинира четири типа УИ: стрес-инконтиненция; неотложна; смесена и преливна. Някои автори включват функционалната уринна инконтиненция като пети тип:

– стрес-инконтиненцията (stress – SUI) се характеризира с неволево отделяне на урина, свързано с повишено интраабдоминално налягане при смях, кихане, кашляне или физическо натоварване

– неотложната инконтиненция (urge – UUI ) е неволево отделяне на урина, което е предхождано от неотложен позив за уриниране

– смесената форма (mixed – MUI) е комбинация от стрес-инконтиненция и неотложна инконтиненция

– функционалната инконтиненция е неспособност за задържане на урина по причини, които не включват невро-урологична дисфункция или нарушения в долните отдели на уринарния тракт

УИ повлиява неблагоприятно физическото, психологическото и социалното състояние, и нарушава сексуалната функция. Медицински състояния, свързани със заболяването, са инфекции на уринарния тракт, кожни улцерации и фрактури поради падания в резултат на опит за избягване на неотложните епизоди на инконтиненция.

Важни рискови фактори за УИ са затлъстяването и вагиналното раждане. Симптоматиката е свързана с някои потенциално модифицируеми рискови фактори, като тютюнопушене, повишена консумация на кофеин, диабет, депресия, атрофия на влагалището и запек, а също и рискови фактори, като менопауза, извършена хистеректомия, когнитивни и функционални нарушения, хронични заболявания.

Въпреки високата честота и неблагоприятните ефекти върху здравето и всекидневната активност, жените рядко съобщават за състоянието, поради което то обикновено се диагностицира по-късно. Резултатите от проучване показват, че около 55% от жените с УИ не съобщават за симптомите, поради неудобство.

Симптомите на инконтиненция могат да се повлияят и лекуват с промени в поведението, нефармакологична и медикаментозна терапия, както и чрез хирургична интервенция, в зависимост от тежестта на оплакванията и предпочитанията на пациентката.

Ранните интервенции могат да забавят прогресията на заболяването, да подобрят в средносрочен и дългосрочен план качеството на живота, и да ограничат необходимостта от по-комплексно и скъпо лечение.

Настоящите препоръки за базирани на 17 проучвания, които оценяват диагностичната точност на 18 анкети за скрининг на инконтиненция, сравнени с резултати от клиничния преглед и резултатите от диагностичните тестове. В различните изследвания са обхванати между 69 и 1911 жени от първичната помощ, клиники по гинекология или урогинекология в Австрия, Великобритания, Дания, Норвегия, Финландия, САЩ и Австралия.

Според авторите на новите указания, макар да е трудно да се определят минимални интервали за проследяване, високата честота на заболяването, множествените рискови фактори и нежеланието на повечето пациентки да споделят оплаквания в ранните фази, прави разумна препоръката за годишен скрининг.

Макар че основните рискови фактори са повече вагинални раждания, напреднала възраст и затлъстяване, те не трябва да се използват като лимит за проследяване. Скринингът трябва да е насочен към типа и степента на инконтиненция и доколко симптоматиката повлиява всекидневната активност и качеството на живот.

В уводна статия в същия брой на Annals of Internal Medicine, Bell и Davis от Monash University в Мелбърн поставят под съмнение точността на прилаганите в момента анкети за идентифициране на инконтиненция при жени в първичната помощ, поради наличието на ограничен брой проучвания и системни обзори в тази област (3).

Липсват и директни изследвания, които да анализират предимствата и недостатъците на скрининга за намаляване на неблагоприятните ефекти. За пример те дават рандомизирано клинично проучване за скрининг за овариален карцином с ултразвук и CA-125, резултатите от което показват по-висока честота на диагностицирано и лекувано заболяване в групата със скрининг, но на фона на значително повече усложнения.

Липсата на общоприета анкета за скрининг в общата популация води до немалък брой фалшиво позитивни резултати и ненужни диагностични и терапевтични процедури.

Резултатите от рандомизирани и обсервационни проучвания показаха, че редукцията на телесното тегло подобрява симптомите на УИ при жени със затлъстяване и особено при тези със стрес-инконтиненция.

Поведенческата терапия и тренировките на мускулите на тазовото дъно водят до значително повлияване и облекчаване на симптоматиката, както и до подобрение на качеството на живот, в сравнение със съответните контроли. В тези изследвания, тренировките на мускулите на тазовото дъно се дефинират като програма за повторяеми волеви контракции на мускулите на тазовото дъно, които се ръководят от медицински специалист.

Медикаментозната терапия е по-ефикасна отколкото плацебо по отношение на подобрението на континенцията, но значимостта на постигнатия ефект не е голяма (разлика в абсолютния риск <20% за всички медикаменти).

Интравагиналните и интраутеринните устройства за лечение на инконтиненция са с недоказан в клинични изпитвания ефект. Хирургични интервенции се препоръчват при жени, чиито симптоми не се повлияват достатъчно с консервативна терапия, но могат и да са първа линия терапия в зависимост от тежестта на симптоматиката. (ИТ)

За допълнителна информация:

Уринна инконтиненция – патофизиология и терапия. MD, април 2014, бр. 2 http://www.spisaniemd.bg

Неоперативно лечение на уринната инконтиненция при жени. MD, юни 2016, бр. 3

Използвани източници:

1. O`Reilly N., Nelson H., Conry J. et al; Women`s Preventive Services Initiative. Screening for urinary incontinence in women: A recommendation from the Women`s Preventive Services Initiative. Ann Intern Med 2018; 169: 320-328 http://annals.org/aim/fullarticle/2697085/screening-urinary-incontinence-women-recommendation-from-women-s-preventive-services

2. Nelson H., Cantor A., Pappas M. et al. Screening for urinary incontinence in women: A systematic review for the Women`s Preventive Services Initiative. Ann Intern Med 2018; 169: 311-319 http://annals.org/aim/article-abstract/2697084/screening-urinary-incontinence-women-systematic-review-women-s-preventive-services

3. Bell R. et Davis S. Routine screening for urinary incontinence in women: Caution advised. Ann Intern Med 2018; 169: 345-346 http://annals.org/aim/article-abstract/2697086/routine-screening-urinary-incontinence-women-caution-advised