Цели на терапията при ХОББ – стандартите на GOLD за 2018 година



01/10/2018

Предлагаме ви кратко обобщение на тазгодишните стандарти на GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) за поведение при пациентите с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) (1):

– Водеща цел при пушачите е трайното преустановяване на тютюнопушенето посредством фармакотерапия и никотиново заместване за намаляване на симптомите на абстиненция

– Поддържащата фармакологична терапия при ХОББ има за цел да намали тежестта на симптомите от страна на дихателните пътища (ДП), да понижи честотата и тежестта на изостранията на тези симптоми (екзацербациите), да подобри здравното състояние и физическия толеранс на пациентите.

– Терапевтичните режими трябва да бъдат индивидуализирани в зависимост от: тежестта на симптомите, риска за екзацербации, нежеланите странични ефекти, придружаващите заболявания, осигурения достъп до лекарства (и инхалаторни устройства за доставка), отговора към терапията и предпочитанията на пациента.

– Техниката за инхалиране на пациента трябва да бъде проверявана периодично

– Грипната ваксина намалява честотата на инфекциите на долните дихателни пътища (ДДП), налагащи хоспитализация, и смъртността

– Пневмококовата ваксина намалява честотата на инфекциите на ДДП

– Белодробната рехабилитация подобрява симптомите, качеството на живот и физическата и емоционална способност за изпълнение на обичайните всекидневни активности

– При пациентите с тежка хронична хипоксемия в покой постоянната кислородотерапия подобрява преживяемостта

– При пациенти със стабилна ХОББ и умерена десатурация в покой или индуцирана от физическо усилие не трябва да се прилага рутинно постоянна кислородотерапия. Въпреки това, индивидуалните нужди от кислород трябва да се оценяват при всеки пациент.

– При пациенти с тежка хронична хиперкапния и анамнеза за хоспитализации поради остра дихателна недостатъчност, дългосрочната неинвазивна вентилация може да намали смъртността и нуждата от рехоспитализация

– Палиативните грижи са ефикасни за контрол на симптомите при случаите с напреднала ХОББ

Класове инхалаторни медикаменти, прилагани за поддържаща терапия при ХОББ:

Бронходилататори: използват се за повишаване на форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1) и/или за подобряване на други спирометрични параметри. Прилагат се за превенция/подобряване на симптомите на ХОББ. Редовното приложение на краткодействащи бронходилататори не се препоръчва.

– Бета2-агонисти: основното им действие в гладката мускулатура на дихателните пътища е, посредством стимулиране на бета2-адренергичните рецептори и повишаване на цикличния аденозин монофосфат, да създават функционален антагонизъм към бронсхоспазъм. Делят се на краткодействащи (SABA) и дългодействащи (LABA).

Formoterol и salmeterol са LABA за двукратно дневно приложение. Водят до значимо подобрение на ФЕО1, белодробните обеми и здравното състояние, намаляват диспнеята, броя на екзацербациите и честотата на свързаните с тях хоспитализации, но нямат ефект върху смъртността или върху прогресивното намаляване на белодробната функция.

Indacaterol e LABA за еднократно дневно приложение, който намалява задуха и честотата на екзацербациите и подобрява здравното състояние.

Olodaterol и vilanterol са също LABA за еднократно дневно приложение, които подобряват белодробната функция и симптомите.

Мускаринови антагонисти (инхалаторни антихолинергични/антимускаринови средства). Блокират блонхоконстрикторния ефект на ацетилхолина върху М3 мускариновите рецептори в дихателната гладка мускулатура. Делят се на крактодействащи (SAMA, като ipratropium) и дългодействащи (LAMA, като tiotropium, аclidinium, umeclidinium и glycopyrronium).

Системен обзор на рандомизирани контролирани проучвания показа, че ipratropium превъзхожда леко SABA по отношение на постиганото подобрение на белодробната функция, здравното състояние и намалената нужда от системни кортикостероиди.

Данни от клинични проучвания демонстрират, че LAMA (tiotropium) имат по-добър ефект върху честотата на екзацербациите отколкото LABA.

Комбинирана бронходилататорна терапия: Комбинираното прилагане на бронходилататори с различен механизъм и продължителност на действие може да увеличи степента на бронходилатация при по-нисък риск за нежелани странични ефекти в сравнение с повишаване на дозата на единичен бронходилататор.

Комбинацията между LABA и LAMA превъзхожда самостоятелното им приложение за подобряване на ФЕО1 и симптомите на ХОББ.

Лечението с formoterol и tiotropium в отделни инхалатори има по-добър ефект върху ФЕО1 отколкото прилагането им като монотерапия.

Налице са различни комбинaции между LABA и LAMA в един инхалатор*.

Бронходилататори при стабилна ХОББ – ключови моменти:

– Инхалаторните бронходилататори при ХОББ играят централна роля за намаляване на симптомите или превенция на симптомите (ниво на доказателственост А)

– Редовното или при нужда използване на SABA и SAMA подобрява ФЕО1 и симптомите (ниво А)

– LABA и LAMA сигнификантно подобряват белодробната функция, задуха, здравното състояние и намаляват честотата на изострянията на ХОББ (ниво А)

– LAMA имат по-добър ефект от LABA за намаляване на екзацербациите (ниво А) и на хоспитализациите (ниво В)

– Комбинираното лечение с LABA и LAMA повишава ФЕО1 и намалява симптомите в сравнение с монотерапията (ниво А)

– Комбинираното лечение с LABA и LAMA намалява екзацербациите в сравнение с монотерапията (ниво В) или с комбинираното прилагане на инхалаторен кортикостероид (ICS)/LABA (ниво В)

– Tiotropium подобрява ефективността на белодробната рехабилитация и повишава физическия толеранс (ниво В)

– LAMA и LABA са предпочитани пред краткодействащите бронходилататори с изключение на случаите с непостоянен задух (възникващ случайно или рядко) (ниво А)

– Лечението може да започне с един или с два дългодействащи бронходилататора; при случаите с персистиращ задух при лечение с един бронходилататор терапията трябва да ескалира, като се добави и втори бронходилататор (ниво А)

– Инхалаторните бронходилататори са предпочитани пред тези с перорално приложение (ниво А)

Противовъзпалителни средства:

– Не се препоръчва дългосрочна монотерапия с ICS (ниво А)

– Дългосрочна терапия с ICS може да влезе в съобрaжение в комбинация с LABA** при пациенти с анамнеза за екзацербации, въпреки оптималното лечение с дългодействащи бронходилататори (ниво А)

– Не се препоръчва дългосрочна терапия с перорални кортикостероиди (ниво А)

– При пациенти с екзацербации, въпреки терапията с LABA/ICS или LABA/LAMA/ICS, хроничен бронхит и тежка или много тежка бронхиална обструкция може да влезе в съображение добавянето на PDE4 инхибитор (ниво B)

– При бивши пушачи с екзацербации, въпреки оптималната терапия, може да влезе в съображение лечението с макролиди (ниво В)

– Не се препоръчва терапия със статини за превенция на екзацербациите (ниво А)

– Приложение на антиоксидантни муколитици може да се обсъди само при подбрани пациенти (ниво А) (ДЯ)

* Фиксирани комбинации между два дългодействащи бронходилататори (LAMA/LABA):

– tiotropium/olodaterol (Spiolto Respimat)

– umeclidinium/vilanterol (Anoro Ellipta)

– аclidinium/formoterol (eformoterol) (Brimica Genuair)

– glycopyrronium/indacaterol (Ultibro Breezhaler)

** Фиксирани комбинации между инха-латорен кортикостероид и дългодействащ бронходилататор (ICS/LABA):

– budesonide/formoterol (Symbicort)

– fluticasone/salmeterol (Seretide)

– fluticasone/vilanterol (Relvar Ellipta)

Използван източник:

1.https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf