Скрининг за колоректален карцином – нови указания



01/10/2018

Скринингът за колоректален карцином (colorectal cancer – CRC) трябва да започва от 45-годишна възраст при хора със средна степен на риск, вместо сегашната граница от 50 години, според новите указания на American Cancer Society (ACS) (1).

CRC е четвъртото по честота диагностицирано злокачествено заболяване в развитите страни и една от водещите причини за фатален изход от неоплазми. През последните десетилетия и особено след 2000 година се наблюдава намаление на честотата и смъртността от заболяването при хора над 55-годишна възраст, което се дължи както на намаление на рисковите фактори, така и на въвеждането на програми за скрининг.

Най-честите рискови фактори за CRC в развитите страни са: тютюнопушене, затлъстяване, висока консумация на алкохол и преработени месни продукти, ниска консумация на плодове и зеленчуци, намалена физическа активност.

Смята се, че изброените рискови фактори за причина за 50-58% от случаите на CRC. Риск за развитие на CRC има при някои наследствени състояния, фамилна обремененост, някои заболявания (хронични възпалителни дебелочревни заболявания и диабет тип 2), предходна лъчетерапия на корема или малкия таз.

Новите препоръки:

– Хора на възраст >/=45 години със средна степен на риск за CRC трябва да се изследват с високочувствителни тестове на изпражнения или структурно (визуално изследване), в зависимост от предпочитанието на пациента и наличните възможности. Като част от процеса на скрининг, всички положителни резултати от лабораторни тестове трябва да се последват от колоноскопия

– ACS препоръчва скринингът за CRC във възрастовата група 75-85 години да се индивидуализира на основата на предпочитанията на пациента, очакваната продължителност на живота, общото здравно състояние и резултатите от предходните изследвания

– ACS не препоръчва продължаване на скрининга след 85-ата година

Варианти за скрининг на CRC:

1. Лабораторни изследвания:

– фекален имунохимичен тест (FIT) всяка година

– високочувствителен, базиран на гуаяк (guaiac), тест за окултни кръвоизливи всяка година

– мултитаргетна ДНК в изпражненията на всеки три години

2. Структурни изследвания:

– колоноскопия – веднъж на 10 години

– компютърно томографска (СТ) колонография – веднъж на пет години

– флексибилна сигмоидоскопия – веднъж на пет години

1. Колоноскопията е най-често прилаганият метод за скрининг на CRC в развитите страни. Той позволява директна визуализация на целия колон, като в същото време дава възможност за вземане на биопсия или отстраняване на полипи. Колоноскопията се използва и за допълнително диагностично уточняване на пациенти, които имат положителни резултати от лабораторните тестове.

Методът има чувствителност 75-93% и специфичност 94% при диагностицирането на аденоми с големина >6 mm, като за аденоми с големина >1 см чувствителността е 89-98% със специфичност 89%.

Провеждането на колоноскопия веднъж на 10 години във възрастовата граница 50-75 години намалява честотата на CRC с 62-88% и смъртността с 79-90%, което отговаря на предотвратени 22-24 случаи на фатален изход от заболяването на всеки 1 000 изследвани.

Свръхдиагностицирането и отстраняване на малки полипи, при които има малка вероятност за прогресиране до злокачествено заболяване, повишава рисковете, свързани с полипектомия, както и води до ненужни препоръки за по-интензивно проследяване.

Основните рискове, свързани с колоноскопията, включват перфорация и кървене, които са по-чести при извършването на полипектомия. Смята се, че рискът за перфорация е около 4 на 10 000 колоноскопии, а рискът за значимо кървене – около 8 на 10 000 колоноскопии. Рискът за тези усложнения се увеличава при пациенти в напреднала възраст и със съпътстващи заболявания.

2. СТ колонографията (CTC), наричана още „виртуална колоноскопия”, представлява получаването на триизмерни образи на колоректалия лумен чрез СТ, които преди въвеждането на метода в клиничната практика можеха да се получат само чрез колоноскопия.

Резултатите от системен обзор и мета-анализ на 49 клинични проучвания, които използват като референтен стандарт колоноскопията, показаха, че чувствителността нa CTC при установяване на CRC е 96.1%, а чувствителността за диагностициране на аденоми >6 mm варира от 73% до 98% със специфичност 89-91%.

ACS препоръчва скрининг за CRC със CTC на всеки пет години във възрастовата група 45-75 години.

Неблагоприятните странични ефекти на CTC могат да са свързани с недобра подготовка на червата и включват коремна болка, болка по време на прегледа, вазовагален синкоп или пре-синкоп.

Потенциално по-сериозни (но и по-редки) са перфорация (честота около 2 на 10 000 процедури) и вероятно индуциране на карцином в резултат на многократна радиационна експозиция.

В тази връзка, през последните години дозата на облъчване бе намалена от <1 до 2 mSv, което е по-малко от годишната експозиция на общия радиационен фон (3-5 mSv).

Пациенти, при които се диагностицират полипи със значими размери, подлежат на последваща колоноскопия. При добра координация, тя може да се извърши в същия ден, без необходимост от повторна подготовка.

3. Флексибилната сигмоидоскопия (FS) е първият директен визуален метод, изследващ долния лумен на колона, който е ефективен за скрининг на CRC. Обикновено се провежда без необходимост от седиране и с по-ограничена подготовка на червата. Провеждането на FS намалява честотата на смъртността от CRC при дистални, но не и при проксимални форми на заболяването.

Резултатите от 17-годишно проследяване на UK Flexible Sigmoidoscopy показаха, че методът води до намаление на CRC с 26%, а на смъртността от заболяването – с 30%. Подобни са и данните от 12-годишно норвежко проучване: намаление на CRC с 21% и на смъртността – с 27%. Приложението на FS като метод за скрининг на CRC през последните години намаля, поради по-широкото навлизане на колоноскопията.

ACS препоръчва скрининг за CRC с FS на всеки пет години във възрастовата група 45-75 години. (ИТ)

Използван източник:

1. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.3322/caac.21457