Рискови фактори за фатален изход при пневмония, придобита в обществото, при болни с ХОББ



01/10/2018

Болните с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), хоспитализирани по повод на придобита в обществото пневмония (ПОП), имат повече рискови фактори за фатален изход (по-висока честота на придружаващи сърдечни заболявания, аспирация, необходимост от неинвазивна апаратна вентилация и скор по CURB-65* >/=3), в сравнение с пациентите с ПОП, но без данни за ХОББ (1).

ХОББ е най-честото съпътстващо заболяване при хора с ПОП, което от своя страна е свързано с висока заболеваемост, смъртност и високи болнични разходи. Според данните от мащабно изследване на British Thoracic Society за периода 2009-2014, 30-дневната болнична смъртност на подобни пациенти е 18%.

В САЩ, за периода 2005-2007, честотата на първична пневмония, налагаща хоспитализация при болни с ХОББ, е била 54.2/1000 човеко-години, което е седем пъти по-високо, отколкото при хора без данни за ХОББ.

Цел на настоящето проучване е да се изследват характеристиките на пациенти с ПОП, при които е налице (или липсва) ХОББ като съпътстващо заболяване. Критерии за включване са били: възраст >/=18 години; симптоми на остра инфекция на долните дихателни пътища; нова фокална находка на рентгенография на гръден кош; наличието на поне един системен симптом (или симптомен комплекс, включващ изпотяване, фебрилитет, втрисане, болка и/или температура >38 градуса); липса на друго обяснение на болестта.

Изключени са пациенти с: астма, бронхиектазии, интерстициални белодробни заболявания или други инфекциозни заболявания на белите дробове; животозастрашаващи заболявания (напреднало злокачествено заболяване, тежка кардио-респираторна дисфункция, бъбречна или чернодробна дисфункция) в рамките на предходната година; тежки имуносупресивни състояния.

Диагнозата ХОББ е поставена на базата на клинична симптоматика (диспнея, хронична кашлица или експекторация) и анамнеза за тютюнопушене с давност поне 10 години, потвърдена с данни от спирометрично изследване, потвърждаващи обструкция на дихателните пътища (пост-бронходилататорно ФЕО1/ФВК**<0.70). Класификацията на тежестта на ХОББ е извършена на базата на GOLD критериите.

От 605 пациенти, включени в проучването, 291 са били диагностицирани с ХОББ, като 230 (44.2%) са били с коморбидност (ХОББ-ПОП). Случаите с ХОББ, хоспитализирани по повод на ПОП, са били сигнификантно по-възрастни, мъже и пушачи, като са имали по-висока честота на диспнея и тахипнея.

Пациентите с ПОП, но без данни за ХОББ, са имали по-висока честота на кашлица, фебрилитет и гнойна експекторация. По отношение на лабораторните показатели, болните с ХОББ-ПОП по-често са имали ацидоза, хипоксемия и хиперкапнея, както и по-високи стойности на хемоглобина и хематокрита.

Повечето пациенти с ХОББ-ПОП са били с тежка обструкция на дихателните пътища (ФЕО1 45%), имали са по-честа необходимост от неинвазивна механична вентилация (NIMV), прием в интензивни отделения и по-продължителен болничен престой, в сравнение с тези, без данни за ХОББ. Смъртността в тази група е била по-висока, но разликата не е била значима.

Болните с ХОББ-ПОП са имали по-високи показатели по скалите за тежест на състоянието (PSI, CURB-65 и APACHE-II), в сравнение с тези с ПОП, но без данни за ХОББ. Основни прогностични фактори за болнична смъртност при ХОББ-ПОП са били наличието на аспирация, D-димери >2 mcg/ml и CURB-65 >/=3. От друга страна, наличието на сърдечно заболяване, необходимостта от NIMV и CURB-65 >/=3, са били свързани с повишена 60-дневна смъртност.

Обсъждане

В настоящото проучване се доказва високата честота на ПОП при пациенти с ХОББ (44.2%), което съответства на резултатите от предходни проучвания. Болните с ХОББ, хоспитализирани по повод на ПОП, имат по-честа необходимост от NIMV, прием в интензивни отделения и по-високи показатели по скалите за оценка на тежестта на общото състояние.

Наличието на аспирация, D-димери >2 mcg/ml, съпътстващо сърдечно заболяване, необходимост от NIMV и CURB-65 >/=3, са основни рискови фактори при болни с ХОББ, хоспитализирани по повод на ПОП.

Болничната и 60-дневната смъртност при случаите с ХОББ-ПОП е съответно 8.3 и 12.6%, и е значително по-висока, отколкото при пациентите с ПОП, но без данни за ХОББ.

Наличието на аспирация е рисков фактор за фатален изход по отношение на болничната и 60-дневната смъртност. Нарушените гълтателни рефлекси са чести при ХОББ, което води до инхалация на фарингеално съдържимо с риск за бактериална колонизация. Развитието на аспирационна пневмония има лоша краткосрочна прогноза и повишен риск за рецидив.

Повишението на D-димерите >2 mcg/ml е свързано с повишена смъртност при ХОББ-ПОП. Коагулационните аномалии са чести при придобита в обществото пневмония без данни за органна дисфункция. Това се дължи на освобождаването на ендотоксини от патогените, което предизвиква про-инфламаторни състояния и активира коагулационната каскада с инхибиране на фибринолизата.

Предходни изследвания показаха, че повишените нива на D-димери са предиктивни за необходимостта от апаратна вентилация и за повишена смъртност, но не са рисков фактор за дългосрочна смъртност.

Наличието на съпътстващи сърдечни заболявания повишава 30-дневния риск за фатален изход при пациенти с ПОП. Предходни проучвания показаха, че за това допринасят активирането на тромбоцитите и нарушение в съотношението кислородна доставка/кислородна консумация на миокарда.

Необходимостта от NIMV е свързана с повишена смъртност до 60-ия ден при болни с ХОББ-ПОП. NIMV се прилага за корекция на острата хипоксична респираторна недостатъчност, тъй като се толерира добре от пациентите и намалява нуждата от интубация, апаратна вентилация и прием в интензивни отделения. Неуспехът от терапията с NIMV при болни с ХОББ-ПОП е свързан с 50% смъртност в интензивните отделения.

23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина (PPSV23) намалява честотата на ПОП при пациентите с ХОББ на възраст <65 години и с ФЕО1<40% от предвидения, както и при тези с придружаващи заболявания (ниво на доказателственост В, според GOLD). (ИТ)

* CURB-65 (www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumonia-severity) e клинична скала за оценка на тежестта на придобитата в обществото пневмония и риска за смърт, както и съответно – решението за амбулаторно или болнично лечение на пациента. Тя включва следните показатели:

– новопоявило се объркване на пациента

– стойности на уреята >7 mmol/l

– дихателна честота >30/мин

– систолно АН <90 mmHg или диастолно АН <60 mmHg

– възраст >65 години

Всеки показател се оценява с една точка, като максималният скор е 5

** ФЕО1 – форсиран експираторен обем за една секунда

ФВК – форсиран витален капацитет

Диагнозата ХОББ се поставя със спирометрия, като ФЕО1/ФВК<70% след бронходилататорен тест потвърждава наличието на постоянно ограничаване на въздушния поток, което е необратимо, прогресиращо, и свързано с хроничен възпалителен отговор в дихателните пътища и белите дробове спрямо вредни частици или газове.

Класификация на тежестта на ограничаване на въздушния поток при пациенти с ФЕО1/ФВК<70%, според критериите на GOLD:

GOLD 1 – лека ФЕО1=/>80% от предвидения

GOLD 2 – умерена ФЕО1 50-79% от предвидения

GOLD 3 – тежка ФЕО1 30-49% от предвидения

GOLD 4 – много тежка ФЕО1<30% от предвидения

Използван източник:

1. Ruo-Xuan Dai, Qing-Hua Kong, Bei Mao et al. The mortality risk factor of community acquired pneumonia patients with chronic obstructive pulmonary disease. A retrospective cohort study. BMC Pulm Med 2018; 18 (12) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5778745