Препоръки на AAP за грипна ваксинация при децата



01/10/2018

Всички деца на възраст >/=6 месеца трябва да получат противогрипна ваксина за инжекционно приложение, веднага след като тя е налична, но за предпочитане преди края на октомври, като при определени случаи се допуска и използване на жива атенюирана ваксина за интраназална апликация, според последните указания на Американската академия по педиатрия (AAP), публикувани в списание Pediatrics (1).

Препоръките за грипния сезон 2018-2019 следват изключително тежкия сезон миналата година, когато в САЩ 179 деца са починали от асоциирано с грип заболяване, а хиляди са били хоспитализирани. Почти 80% oт децата, при които е настъпил летален изход, не са били ваксинирани.

Инжекционната форма на ваксината (инактивирана противогрипна ваксина, inactivated influenza vaccine – IIV) е осигурила достатъчна протекция срещу всички щамове на грипния вирус през последните сезони, поради това тя e препоръчвана от ААР за ваксина на първи избор.

За разлика от нея, живата атенюирана противогрипна ваксина (live attenuated influenza vaccine – LAIV4) за интраназално приложение е била по-малко ефикасна през сезони 2013-2014 и 2015-2016. Поради тази причина тя не беше включена в препоръките за изминалите два грипни сезона.

Според AAP, през предстоящия грипен сезон лекарите трябва да предлагат ваксината за интраназално приложение на деца, които иначе не биха били имунизирани. Това са деца и родители, които отказват инжекционно приложение или при изчерпване на ваксините за парентерална апликация.

10 основни препоръки за противогрипна профилактика през сезона 2018-2019:

1. Приложението на сезонна противогрипна ваксина за всички хора на възраст >/=6 месеца, включително деца и подрастващи. Трябва да се положат специални усилия за ваксиниране на следните групи:

– Всички деца, включително родените недоносени, на възраст >/=6 месеца с хронични заболявания, повишаващи риска за усложнения при грип, като белодробни (например бронхиална астма), метаболитни заболявания (например захарен диабет), хемоглобинопатии (например сърповидноклетъчна анемия), хемодинамично сигнификантни кардиопатии, имуносупресия, бъбречни и чернодробни заболявания или неврологични нарушения

– Контактните в домашни условия или грижещите се извън дома за деца с високорискови състояния или на възраст <5 години, особено кърмачета под 6-месечна възраст

– Деца и подрастващи (възраст 6 месеца-18 години), приемащи ацетилсалицилова киселина (ASA) или съдържащи салицилати медикаменти, което ги излага на повишен риск за синдром на Reye след инфекция с вируса на грипа

– Всички хора, работещи в сферата на здравеопазването

– Всички хора, грижещи се за деца

– Всички жени, които са бременни, планират бременност, намират се в постпартален период или кърмят по време на грипния сезон

Децата често имат най-високата степен на заболеваемост от грип в обществото по време на сезонните грипни епидемии, играят ключова роля при предаването на инфекцията и при тях се наблюдава относително висок морбидитет, включително тежки или фатални усложнения от инфекцията. Посещаването на детски ясли и градини увеличава вероятността за заразяване.

Пациентите на възраст <2 години са с повишен риск за хоспитализация и за обусловени от грипа компликации. При децата в училищна възраст бремето на грипното заболяване е голямо и при тях е налице значително повишена вероятност, в сравнение със здравите възрастни, за търсене на здравна помощ по повод на грипното заболяване.

2. Грипният сезон през 2017-2018 година беше тежък, с висока честота на амбулаторни прегледи и посещения в спешното отделение по повод на грипоподобно заболяване, с висока честота на асоциирани с грипа хоспитализации, с голям брой на случаи на летален изход сред децата и с повишена активност на грипния вирус за продължителен период от време.

Грипните вируси тип A(H3N2) доминираха навсякъде през февруари 2018, докато грипните вируси тип В преобладаваха от март 2018 нататък.

Грипният сезон 2017-2018 беше първият, който се определи като много тежък за всички възрастови групи. Въпреки че честотата на хоспитализации на деца през този сезон не превиши тази от пандемията през 2009 година, броят на приемите в болница е по-висок в сравнение с предшестващите сезони, доминирани от грип A(H3N2).

С изключение на пандемията от 2009 година, 179-те случая на летален изход при деца, докладвани до август 2018, по време на грипния сезон 2017-2018 (приблизително половината от които са настъпили при здрави до момента деца), са най-високите откакто асоциираната с грип детска смъртност се проследява в САЩ от 2004 година.

Анализът на грипните вируси тип A(H1N1)pdm09, тип A(H3N2) и тип B (Yamagata) показа, че циркулиращите в популацията щамове са антигенно и генетично сходни на култивираните в клетъчна култура референтни вируси, представящи съдържащите се във ваксината за 2017-2018 за Северното полукълбо щамове.

Въпреки че цялостният брой на циркулиращите грипни вируси тип B (Victoria) е бил нисък, е наблюдаван значителен антигенен дрифт от съдържащия се във ваксината референтнен грипен вирус тип В (Brisbane/60/2008).

3. Ваксинацията остава най-добрата налична към момента мярка за предотвратяване на грипното заболяване. Унверсалното приложение на сезонна ваксина при всички хора на възраст >/=6 месеца е най-добрата стратегия за превенция на инфекцията.

При децата може да се използва която и да е лицензирана и подходяща за съответната възраст инактивирана противогрипна ваксина за инжекционно приложение (IIV). Степента на ваксинално покритие през изминалите сезони както при възрастните, така и при децата, е субоптимална и се нуждае от подобряване.

Оказва се, че вероятността децата да бъдат ваксинирани според препоръките зависи от имунизационните практики на родителите им. Данните от проучване показаха, че вероятността децата да получат противогрипна ваксина е 2.77 пъти по-висока, ако и родителите им се ваксинират.

4. AAP препоръчва тривалентна инактивирана противогрипна ваксина (IIV3) или тетравалентна инактивирана противогрипна ваксина (IIV4) като средство на първи избор при децата, тъй като ефикасността на квадривалентната жива атенюирана ваксина (LAIV4) срещу грип A(H1N1) е била незадоволителна през изминалите грипни сезони и е неизвестна за предстоящия.

Въпреки че AAP и CDC подкрепят използването на LAIV4 за сезон 2018-2019 с цел постигане на адекватно ваксинално покритие и оптимална протекция на децата от всички възрасти, AAP препоръчва IIV3 или IIV4 като средство на първи избор при всички деца и на LAIV4 а децата, които иначе не биха получили противогрипна ваксина (отказ от инжекционно приложение) и при които тя е подходяща според възрастта (>/=2 години) и здравния статус (здрави и без подлежащи заболявания).

5. Тривалентната ваксина съдържа щам A(Michigan/45/2015 [H1N1])pdm09-подобен грипен вирус, щам A(Singapore/INFIMH-16-0019/2016[H3N2])-подобен грипен вирус и щам B(Colorado/60/2017)-подобен грипен вирус (B/Victoria). Щам A(H3N2) вирусната компонента е обновена, защото щам A (Singapore) ваксиналният вирус антигенно се доближава повече до циркулиращите вируси.

Грип B компонентата е адаптирана поради нарастващата глобална циркулация на антигенно променения щам B (Victoria).

Квадривалентната ваксина съдържа допълнителен щам B (Phuket/3073/2013)-подобен грипен вирус (B/Yamagata), който е същият, както този от последния грипен сезон.

6. Броят на необходимите дози противогрипна ваксина за сезон 2018-2019 година остава същият, както по-рано, и зависи от възрастта на детето към момента на първата ваксинация, както и от анамнезата за предшестващи имунизации:

– Противогрипните ваксини не са регистрирани за приложение при кърмачета на възраст <6 месеца

– При децата на възраст >/=9 години е необходима само една доза

– При децата на възраст между 6 месеца и 8 години са необходими:

– две дози, ако са получили по-малко от две дози от която и да било тривалентна или тетравалентна ваксина (IIV или жива атенюирана противогрипна ваксина [LAIV]) преди 1-ви юли 2018 година. Интервалът между двете дози трябва да бъде поне четири седмици

– или само една доза, ако по-рано са получили две или повече дози от която и да било тривалентна или тетравалентна противогрипна ваксина (IIV или LAIV) преди 1-ви юли 2018 година. Не е необходимо двете предшестващи дози да са приложени по време на същия грипен сезон или по време на последователни сезони

Ваксинацията не бива да се отлага, за да се получи специфичен продукт за някоя от апликациите. Може да се използва която и да било подходяща за съответната възраст тривалентна или тетравалентна ваксина.

Дете, което получи само една от двете дози под формата на квадривалентна ваксина, вероятно ще бъде предпазено в по-малка степен към допълнителния щам на грип В вируса.

7. Може в педиатричните кабинети да се осигурява противогрипна ваксинация на родителите и на други хора, грижещи се за децата, при условие, че тази практика е осъществима и приемлива за педиатрите и за възрастните, които трябва да бъдат ваксинирани.

Ваксинирането на хората от близкото обкръжение на децата с висок риск за усложнения от грипното заболяване има за цел да понижи риска за експозиция на детето на грип. Тази практика може да бъде от полза и за предпазването на кърмачетата на възраст <6 месеца, които все още не могат да бъдат имунизирани.

8. Бременните жени, които са ваксинирани против грип през който и да е период от бременността, могат да осигурят протекция (чрез трансплацентарно предаване на антитела) на своите бебета през първите шест месеца от живота им, когато те са прекалено малки, за да получат ваксината.

Жените в постпарталния период, които не са ваксинирани по време на бременността, трябва да се насърчават да се имунизират преди изписването от болницата. Ваксинирането на кърмеща майка е безопасно както за самата нея, така и за бебето.

Бременните жени са популация, изискваща специално внимание, поради наличието на повишен риск за усложнения на грипа. Противогрипната ваксина се препоръчва от ACIP и от Американски колеж на акушерите и гинеколозите за всички жени в който и да било триместър на бременността с цел протекция на майката срещу грип и последващи компликации.

Благодарение на ваксинацията на майката, рискът за лабораторно потвърден грип през първите месеци от живота на бебето се понижава със 72%.

Всяка лицензирана тривалентна или тетравалентна противогрипна ваксина може да се използва при бременните жени, включително и тетравалентна рекомбинирана инактивирана ваксина (RIV4). Опитът с нея, обаче, е ограничен, тъй като е налична едва от грипния сезон 2013-2014 година.

Има достатъчно данни, че IIV не уврежда фетуса, когато се приложи на бременната жена, въпреки че данните върху безопасността на противогрипната ваксинация през ранния първи триместър са ограничени. В момента се провеждат проучвания, които да оценят безопасността й през този период.

9. Началото и продължителността на циркулацията на грипния вирус са непредсказуеми. За да се осигури ефективна протекция на децата, е необходимо навременното започване на ваксиниране и продължаването му по време на целия грипен сезон, независимо от това дали грипният вирус циркулира (или е циркулирал) в обществото.

Протективният имунен отговор обикновено се задържа при децата по време на грипния сезон. Възможно е ранната ваксинация при възрастните, особено тези в напреднала възраст, да допринесе до понижена протекция по-късно в хода на грипния сезон.

Данните от анализ на американската Influenza Vaccine Effectiveness Network показват, че ефективността на ваксината се понижава с приблизително 7% на месец за H3N2 и грип B и със 6 до 11% на месец за H1N1pdm09 при хора на възраст >/=9 години. Ефикасността на ваксината е останала по-голяма от 0 за поне 5 до 6 месеца след приложението й.

10. Въпреки че пиковата активност на грипа в Северното полукълбо е през периода януари-март, е възможно инфекции да се наблюдават както през ранната есен (октомври), така и през късната пролет (края на май) и може да има повече от един пик на заболяването. Активността на грипа е много ниска през лятото, но не е изключено настъпването на епидемични взривове.

Сезонни противогрипни ваксини

Широко се използват два вида противогрипни ваксини: инактивирани (inactivated influenza vaccines – IIV) и живи атенюирани (live attenuated influenza vaccines – LAIV). Както IIV, така и LAIV осигуряват протекция спрямо три различни щама на грипния вирус (тривалентни ваксини).

Преди грипния сезон 2013-2014 година бяха налични само тривалентни противогрипни ваксини, съдържащи един щам на грип В вируса. От 1980 година два антигенно различни В щама (Victoria или Yamagata) са циркулирали в световен мащаб.

Ваксинирането срещу един щам на грип B вируса осигурява ниска кръстосана протекция срещу другия щам. Поради тази причина, тривалентните ваксини осигуряват ограничен имунитет срещу щама на грип В вируса, който не се съдържа във ваксината.

През последните години се оказа трудно да се предскаже достоверно кой щам на грип В вируса ще доминира през даден грипен сезон. Следователно, би трябвало тетравалентните ваксини, които съдържат два щама на грип В вируса, да осигурят допълнителна протекция.

Независимо от вида и състава на сезонната противогрипна ваксина, тя трябва да се прилага всяка година преди началото на новия грипен сезон, за да осигури оптимална протекция. Оптималното време за активна протекция срещу сезонния грип е октомври-ноември, но ваксиниране и през декември може да бъде от полза.

Въз основа на постоянен анализ на СЗО на циркулиращите в целия свят грипни вируси, всяка година един или повече компоненти на ваксината се променят, за да може тя да осигурява протекция спрямо най-често циркулиращите към настоящия момент грипни А и В вируси.

Инактивираните противогрипни ваксини (IIV) са одобрени за приложение при хора на възраст >/=6 месеца, включително и при бременните жени и при пациентите с хронични заболявания. Препоръчва се инжектирането на една доза в делтоидния мускул.

Но при децата на възраст между 6 месеца и 8 години, които не са имунизирани през предшестващия грипен сезон, е показано приложението на две дози с интервал от поне четири седмици. Ваксинацията на бременната предпазва както майката, така и нейното новородено.

IIV могат да съдържат цели убити грипни вируси или пречистени повърхностни антигени от тези вируси.

След приложението на IIV е възможно да се наблюдават леки странични ефекти, включително локална реакция на инжекционното място. При хората, които преди това не са били изложени на включените в противогрипната ваксина антигени, може да се наблюдава преходна температура, отпадналост, миалгия или други системни симптоми.

Живите атенюирани противогрипни ваксини (LAIV) са показани само при хора на възраст 2-49 години, които нямат съпътстващи заболявания. Те не бива да се използват при бременните жени.

LAIV се прилагат под формата на назален спрей, само в една доза. Децата на възраст 2-8 години, които се имунизират за първи път, трябва да получат две дози с интервал от поне четири седмици между тях. Ваксината е противопоказана при децата с бронхиална астма или рецидивиращи епизоди на бронхиална обструкция.

LAIV е произведена от атенюирани (отслабени) грипни вируси, които все още могат да се репликират в назофаринкса. Поради това, след приложението й, могат да се наблюдават леко изразени симптоми (ринорея, назална конгестия, фебрилитет или болки в гърлото).

Тъй като тази ваксина е студово-адаптирана и температурно-чувствителна, грипните вируси не могат да се размножават в долните дихателните пътища поради по-високата околна температура.

Както живите, така и инактивираните тривалентни противогрипни ваксини осигуряват протекция срещу два щама на грипния А вирус (А/H3N2 и А/H1N1) и срещу един щам на грипния B вирус.

В състава на тривалентните на ваксини за грипен сезон 2018-1019 са включени следните щамове на грипния вирус:

– A(Michigan/45/2015[H1N1])pdm09-подобен грипен вирус

– A(Singapore/INFIMH-16-0019/2016[H3N2])-подобен грипен вирус

– B(Colorado/60/2017)-подобен грипен вирус (B/Victoria)

Квадривалентната ваксина съдържа допълнителен щам B (Phuket/3073/2013)-подобен грипен вирус (B/Yamagata). Поради това, тя се определя като широко спектърна или универсална*. (ЗВ)

* VaxigripTetra Sanofi Pasteur е регистрирана в България. Тя съдържа два щама А (A/H1N1 и A/H3N2) и два щама В (B/Victoria и B/ Yamagata). Одобрена е за приложение при възрастни и деца >36-месечна възраст.

Използвани източници:

1. Amrican academy of pediatrics policy statement. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2018-2019. Pediatrics 2018 http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/08/30/peds.2018-2367

2. Brown T. New flu vaccine recommendations from AAP. Medscape Medical News, September 2018 http://www.medscape.com/viewarticle/901497?src=wnl_edit_tpal&uac=93727HJ&impID=1729114&faf=1