Предиктори за усложнения след коремни онкологични операции



01/10/2018

Напреднала възраст, физикален статус по ASA >/=3, предоперативни стойности на хемоглобина 500 ml, общо количество инфузирани разтвори и епизоди на интраоперативна хипотония, налагаща приложение на вазопресори, са най-важните предиктори за значими следоперативни усложнения при коремни операции по повод на солидни злокачествени тумори (1).

През последните години, преживяемостта при злокачествени заболявания се увеличи в резултат на напредъка в диагностичните и терапевтичните интервенции, както и на въвеждането на протоколи за периоперативни грижи.

Оперативното лечение е основно в терапията на солидни неоплазми. За съжаление, тази група пациенти се характеризира с висок оперативен риск поради нарушения в имунната система, намалени физиологични резерви, голяма продължителност на хирургичната интервенция и значителна кръвозагуба, често налагаща хемотрасфузия.

Следоперативните проблеми при пациенти със солидни абдоминални тумори включва по-висока смъртност, по-продължителен престой в интензивни отделения и по-високи болнични разходи.

Периоперативните усложнения имат негативен ефект върху качеството на живот, като могат да отложат (или забавят) по-нататъшната терапия (например адювантна химиотерапия).

Затова, от особена важност е превенцията на усложнения, за което е необходимо идентифицирането на предиктивни фактори за неблагоприятен следоперативен изход. Правилната предоперативна оценка и стратифицирането на риска спомагат за по-точно определяне на следоперативното поведение. От особено значение е повлияване на модифицируемите рискови фактори с цел намаление на усложненията.

Настоящето проучване е проспективно и обсервационно, и обхваща болни със злокачествени заболявания, подлежащи на планови коремни операции в University of Sao Paulo за периода 2011-2013. Включени са пациенти, които отговарят на следните критерии: възраст >18 години; диагностицирана солидна неоплазма; планова отворена коремна операция. Изключени са пациенти за спешни интервенции или палиативни процедури.

Основният композитен показател за краен изход е включвал обща смъртност до 30-ия ден и наличието на инфекциозни, сърдечносъдови, дихателни, неврологични, бъбречни и хирургични усложнения. С прилагането на унивариантен анализ и множествена логистична регресия са идентифицирани предиктивните фактори за значими следоперативни усложнения.

Анализирани са данните на общо 927 пациенти (средна възраст 59.7 години, 47% мъже) като в окончателния анализ са включени 308 болни, отговарящи на предварително зададените критерии.

Оперативните интервенции са включвали: колоректална хирургия; хистеректомия; гастректомия; чернодробна резекция; оперативни интервенции върху панкреаса; резекция на черва; езофагектомия; цистектомия; билиарно-ентерични анастомози; циторедукция; експлоративна лапаротомия.

Резултатите показват, че в рамките на 30-дневния следоперативен период, 106 пациенти (34.4%) са развили поне едно значимо усложнение, а 32 (10.4%) – поне две значими усложнения. Регистрирани са седем смъртни случаи (2.3%) и значими следоперативни усложнения: бъбречни (13%), хирургични (9.4%), сърдечносъдови (9.1%), инфекциозни (5.5%) и дихателни (4.5%) усложнения.

Според засегнатата органна система, настъпилите усложнения са:

– бъбречни: остро бъбречно увреждане

– хирургични: дехисценция на анастомоза или оперативна рана; хирургична инфекция; необходимост от реоперация

– сърдечносъдови: остър миокарден инфаркт; кардиогенен шок; инсулт

– инфекциозни: тежък сепсис и септичен шок

– дихателни: остра дихателна недостатъчност; пневмония; необходимост от продължителна (>48 часа) апаратна вентилация

Пациентите, които са развили усложнения, са били: по-възрастни (63.3 срещу 57.8 години, р<0.001); с по-лош функционален статус; с по-висока честота на коронарна болест (11.3% срещу 4%, р=0.013) и сърдечна недостатъчност (13.2% срещу 5.4%, р=0.018); с по-висока честота на хронично бъбречно заболяване (32% срещу 15.8%, р=0.001).

Честотата на метастатично заболяване е била сходна между групите. За наблюдавания период са установени седем смъртни случаи, като всичките са се дължали на развитието на септичен шок (един от белодробен произход, четири от коремен произход и два от полиорганна недостатъчност).

Авторите са извършили множествен логистичен регресионен анализ за определяне на предиктивните фактори за развитие на значими усложнения след коремни операции за отстраняване на солидни злокачествени тумори. Групата с настъпили значими усложнения се е различавала от групата без значими усложнения по следните показатели:

– наличие на предоперативна анемия (Hb<120 g/l) (39.6% срещу 25.7%, р=0.012)

– функционален клас по ASA >/=3 (32% срещу 13.8%, р <0.001)

– по-честа необходимост от инфузия на колоидни разтвори (68% срещу 47.5%, р=0.001)

– по-честа необходимост от приложение на вазопресори, поради настъпила хипотония (22.6% срещу 2%, р<0.001)

– по-голямо количество интраоперативно инфузирани интравенозни разтвори (5 l срещу 3.1 l, p<0.001)

– по-висока честота на интраоперативно кървене (47.1% срещу 18.8%, р<0.001)

– по-висока необходимост от трансфузия на еритроцитна маса (19.8% срещу 3.5%, р<0.001)

– по-продължително оперативно време (315 min срещу 247 min, p<0.001)

– по-продължителен престой в интензивни отделения (3.8 срещу 1.8 дни, р<0.001)

– по-продължителен болничен престой (12.8 срещу 6.9 дни, р<0.001)

Обсъждане

Резултатите от проучването показват, че като се изключи възрастта и функционалният клас по ASA, всички фактори за значими следоперативни усложнения (предоперативна анемия и интраоперативно кървене, приложението на водно-електролитни и колоидни разтвори, необходимостта на вазопресори) са модифицируеми. Това има особено значение, като се знае, че същите тези фактори са предиктори и за фатален изход.

Изготвянето на периоперативна стратегия, базирана на корекция на предоперативната анемия, ефективна хемостаза по време на хирургичната интервенция и контролът върху хемодинамиката, подобряват крайния изход при пациенти, подложени на големи планови коремни онкологични операции.

Предоперативната анемия е свързана с повишена 30-дневна следоперативна смъртност и сърдечносъдови събития при пациенти, подложени на оперативни интервенции, особено при болни с предходни сърдечносъдови заболявания. Според проучвания, ниските предоперативни стойности на хематокрита повишават честотата на следоперативна пневмония и удължават болничния престой.

Предоперативната анемия е рисков фактор за следоперативна анемия и повишена необходимост от периоперативна хемотрансфузия, което от своя страна е свързано със следоперативни усложнения.

Инфузията на големи количества водно-електролитни разтвори води до повишена честота на тежки следоперативни усложнения (интерстициален едем, нарушения в микроциркулацията, тъканна хипоксия, органна недостатъчност).

Според някои автори, прилагането на рестриктивна стратегия по отношение на инфузионната терапия, може да е от полза при пациенти, подложени на големи коремни оперативни интервенции.

Настоящето проучване показва, че наличието на позитивен баланс >1100 ml/24 часа в рамките на първите три дни от престоя в интензивни отделения, е независим предиктивен фактор за смъртността при болни със злокачествени заболявания. Поради това се препоръчва рестриктивен подход по отношение на инфузионната терапия с цел избягването на обемното обременяване на пациентите.

Необходимостта от интраоперативна инфузия на колоидни разтвори също е независим фактор, свързан със следоперативни усложнения. Според нови изследвания, това най-вероятно се дължи на настъпването на бъбречна дисфункция при пациенти със сепсис.

Развитието на интраоперативна хипотония, която налага приложението на вазопресори, е идентифицирана като независим предиктивен фактор за влошен следоперативен изход.

Освен това, коремните онкологични операции се характеризират с продължителна и екстензивна резекция, която е свързана със значителна кръвозагуба, органна исхемия, реперфузионно увреждане и необходимост от хемотрансфузия.

Всичко това може да доведе до значително изразен синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) и вазодилатативен шок. Свързаната със SIRS сърдечносъдова недостатъчност води до следоперативна органна недостатъчност, тежки усложнения и повишена смъртност.

Друг важен извод от проучването е, че кръвозагуба >500 ml е свързана със следоперативни усложнения. Ексцесивната кръвозагуба може да доведе до органна недостатъчност в резултат на нарушен баланс кислородна доставка/кислородна консумация, тъканна хипоксия и възпалителен отговор.

Голямата интраоперативна кръвозагуба е значителен рисков фактор за постоперативна анемия и необходимост от хемотрансфузия, като и двете са свързани с повишена честота на тежки следоперативни усложнения, удължен болничен престой и повишена смъртност.

Напредналата възраст и физикален статус ASA >3 са независими характеристики, свързани със следоперативни усложнения. Връзката между напредналата възраст и наличието на съпътстващи заболявания с неблагоприятния следоперативен изход е доказана отдавна.

Промяната в демографската характеристика на развитите общества доведе до по-голям брой болни над 65-годишна възраст, които имат необходимост от големи оперативни интервенции.

В настоящето проучване, средната възраст на групата пациенти с тежки усложнения е 63.3 години, което е със седем години повече от групата без усложнения. Основната причина за тези резултати е намаляването на физиологическия резерв с напредването на възрастта. (ИТ)

Използван източник:

1. Simoes C., Carmona M., Hajjar L. et al. Predictors of major complications after elective abdominal surgery in cancer patients BMC Anesthesiology 2018 18:49 https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12871-018-0516-6