Предиктори за фатален изход след хоспитализация поради изостряне на ХОББ



01/10/2018

Едногодишната смъртност след хоспитализации по повод на изостряне на симптомите на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е свързана с клиничните характеристики на пациентите, наличие на предходни събития с подобна тежест и профила на болницата, в която са хоспитализирани тези случаи, показаха резултатите от испанско проучване, публикувани в списание BMC Pulmonary Medicine (1).

Хоспитализациите по повод на тежки екзацербации на ХОББ са важен момент от естествения ход на болестта. Около половината от пациентите, на които се налага прием в болница по тази причина, умират в рамките до четири години.

Има различни проучвания в тази област, чиито резултати са противоречиви. Това най-вече се дължи на използваната различна методология, като подбор на пациенти (лежащи в белодробни или интензивни отделения), източник на данните (проспективни или ретроспективни проучвания, или информация от бази-данни), различна продължителност на проследяването.

Цел на настоящето изследване The Cohorte Espanola de EPOC Avanzada (CEPA) е да определи предикторите за едногодишна смъртност при пациенти след хоспитализация поради изостряне на ХОББ. То е проспективно, обсервационно, многоцентрово и анализира данните от две кохорти: Spanish COPD Audit и European COPD Audit.

Spanish COPD Audit е крос-секционно изследване за хоспитализации по повод на изостряне на ХОББ за осемседмичен период през 2008, в който са обхванати 32 болници, като пациентите са проследени за период от една година.

Включени са 1420 болни на средна възраст 73 години (89% мъже), от които 24.6% са били пушачи, 43% са имали Charison Comorbidity Index (CCI)* >3, a 74.6% са имали предходни хоспитализации поради изостряне на ХОББ.

Болничната смъртност в тази група е била 5%. Основен показател за краен изход е била общата смъртност, която е сравнена със общата смъртност от официалната здравна статистика на Испания.

European COPD Audit е пилотно проучване за оценка на разликите в клиничните практики, както и влиянието на клинични и организационни фактори, свързани с крайния изход при хоспитализации по повод на изостряне на ХОББ.

Проучването е проспективно, обсервационно и е проведено за период от осем седмици през 2011 в 74 болници в Европа. Кохортата е включвала 3949 болни, с по-нисък Charison Comorbidity Index, като са участвали повече жени. Болничната смъртност е била 4.3% и е използвана като база за сравнение с резултатите от Spanish COPD Audit.

Анализът показва статистически значими разлики между пациенти, които са починали в рамките на една година от хоспитализацията, и такива, които не са, по отношение на възраст, тютюнопушене, наличие на специфични съпътстващи заболявания (сърдечносъдови заболявания, сърдечна недостатъчност, периферно съдово заболяване, мозъчно съдово заболяване, деменция, множествени хоспитализации по повод на изостряне на ХОББ, тежест на обструкция и GOLD** степен) и нива на PaCO2 към момента на хоспитализация.

Към момента на дехоспитализация, на пациентите, които са починали в рамките на една година, по-често е предписвана кислородотерапия в домашни условия. Честотата на необходимост от механична вентилация и продължителността на болничния престой не са се различавали между двете групи. Фактори от страна на болничните заведения, които са имали благоприятно влияние, са били големина на здравната структура и наличието на белодробно отделение.

Резултатите показват четири групи променливи, които са свързани с фатален изход до една година след хоспитализация по повод изостряне на ХОББ:

1. Характеристика на пациентите. Възрастта, като постоянна променлива, е независим предиктор за смъртност. Сред пациентите с тежки изостряния, възрастта е ключов фактор за болнична и дългосрочна смъртност след дехоспитализация. Данните от 150 болници във Великобритания показаха, че възрастта е основен предиктор за 30-дневна смъртност след хоспитализация по повод на ХОББ.

Съпътстващи заболявания, като cor pulmonale, левокамерна недостатъчност, неврологични заболявания и небелодробни злокачествени болести, са свързани с болнична смъртност, а 90-дневната смъртност е увеличена допълнително при наличието на белодробен карцином или ритъмни нарушения. Други съпътстващи заболявания, които са предиктори за фатален изход, са: сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, инсулт и захарен диабет.

Нарушенията на когнитивната функция (извън сърдечно-мозъчно-съдовите заболявания) при ХОББ се дължат на хронична хипоксемия, тютюнопушене и наличието на други съпътстващи заболявания.

Хоспитализираните пациенти с деменция и ХОББ имат между 38 и 69% по-висок риск за тежък сепсис и болнична смъртност. В настоящето проучване, деменцията е най-значимата променлива, свързана със смъртността в средносрочен план след дехоспитализация.

2. Фактори към момента на хоспитализация. Няколко показателя са регистрирани към момента на хоспитализация, но от тях единствено хиперкапнеята е свързана с едногодишната смъртност. Стойностите на PaCO2 са ключов предиктор за болнична и едногодишна смъртност при пациенти, хоспитализирани по повод на изостряне на ХОББ.

Пациенти със стойности на PaCO2 >50 mmHg (което е показател за тежестта на белодробното заболяване, както нарушенията в съотношението вентилация/перфузия или хиповентилация), имат по-висока едногодишна смъртност, в сравнение с тези с PaCO2 <50 mmHg.

3. Предходните хоспитализации поради изостряне на ХОББ са независим предиктор за смъртност при хоспитализирани пациенти. Рискът за фатален изход се повишава успоредно с по-високата честота на тежки изостряния, налагащи болнично лечение.

Според някои изследвания, броят на тежките изостряния на ХОББ, налагащи хоспитализация, повишават риска за респираторна и обща смъртност, независимо от други фактори, като възраст, форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1), диспнея, кумулирани пакет-години тютюнопушене и свързаното със здравния статус качество на живот.

В доживотен план, при пациенти с ХОББ, всяка нова хоспитализация повишава значително риска за фатален изход, както и риска за нови пикове на изостряне на заболяването в следващите три месеца. Наличието на предходни хоспитализации е включено в мултимодална скала за прогнозиране на смъртността при хоспитализирани болни.

В настоящето проучване, наличието на една хоспитализация в рамките на предходната година, показва по-висока вероятност за фатален изход в следващата година с 60%, което е сходно с резултатите от други изследвания. Това налага стриктно проследяване на болни с ХОББ, на които се е налагал болничен прием по повод на тежки изостряния на заболяването.

4. Болничните характеристики са установени като предиктор за фатален изход след национален преглед във Великобритания през 2003. Болничната и 90-дневната смъртност са били по-ниски в здравни заведения с по-голям, специализиран в областта на респираторните заболявания, персонал на 1000 болнични легла. Не са установени връзки между други болнични ресурси и смъртността.

European COPD Audit e оценил десет ключови препоръки въз основа на стандартите на GOLD в 13 европейски страни. Установени са значителни различия между болниците, особено по отношение на ресурсите за справяне с тежки форми на обструкция, използването на кислород и неинвазивна вентилация.

Макар по-големите болници да разполагат с повече възможности като персонал и апаратура, това не е означавало непременно по-добро качество на медицинските грижи. (ИТ)

* CCI – предиктор на 10-годишния риск за смърт при пациенти с придружаващи заболявания, групирани в шест категории: http://www.mdcalc.com/charlson-comorbidity-index-cci

** GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/02/WMS-GOLD-2018-Feb-Final-to-print-v2.pdf

Рискът за екзацербации е повишен при пациенти с GOLD 3 (тежка обструкция на дихателните пътища; ФЕО130% от предвидения) и GOLD 4 (много тежка обструкция; ФЕО1<30% от предвидения).

Използван източник:

1. Esteban C., Castro-Acosta A., Alvarez-Martinez C. et al. Predictors of one-year mortality after hospitalization for an exacerbation of COPD. BMC Pulm Med 2018; 18 https://bmcpulmmed.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12890-018-0574-z