Поведение при акне



01/10/2018

Терапията при акне включва индивидуален терапевтичен режим, адекватни грижи за кожата, внимателен подбор и правилно приложение на козметични средства, както и подробно информиране и обучаване на болните.

Acne vulgaris (AV) е хронична възпалителна дерматоза, характеризираща се със затворени или отворени комедони (бели или черни точки) и възпалителни лезии като папули, пустули или нодули. Това е едно от най-често срещаните състояния в медицинската и особено в педиатричната практика. Дори и леко изразеното акне може да доведе до психологичен стрес и депресия, понижено качество на живот в резултат на козметичните дефекти.

В настоящата статия са обобщени указанията на терапевтично певедение на Американската академия по дерматология (American Academy of Dermatology – AAD) (1).

Около 70 до 80% от подрастващите развиват акне през пубертета (най-засегната е групата на възраст от 11 до 21 години), което е свързано с хормоналните промени през този период от живота. Андрогенните хормони стимулират секрецията на себум във фоликулите, както и фоликуларната хиперкератинизация.

Акне, развило се през пубертета или на млада възраст, може да персистира и по-късно през живота. Около 12% от жените също страдат от акне, което е особено често срещано при случаите с поликистозен овариален синдром (PCOS, синдром на поликистозните яйчници – СПЯ).

Докато тригерният фактор за акнето остава неизвестен, изглежда възпалението около косменомастните фоликули на кожата предшества тяхното запушване, колонизацията с Propionibacterium acnes (Gram-позитивен анаеробен микроорганизъм) и руптурата им. Това ранно възпаление е субклинично.

Лезиите при акнето стават видими, когато порите се запушат с излишен себум и кератинозен материал, формирайки затворени комедони (бели точки). При отваряне на фоликуларния отвор се образуват отворени комедони (черни точки).

В някои случаи по-нататъшната експанзия води до възникване на възпалителни лезии, които включват папули, пустули, нодули (кисти). Папулите и пустулите са възпалени, зачервени, болезнени лезии, които са по-големи от комедоните, но все още са под 5 mm в диаметър.

Пустулите имат бял или жълтеникав център, запълнен с гной. Нодулите и кистите са по-големи (5 до 10 mm в диаметър), дълбоки и често болезнени.

При acne conglobata – рядка и тежка форма на acne vulgaris – комедоните, нодулите и абсцесите са групирани заедно и са свързани с дрениращи синусни трактове. Тази форма е асоциирана със значително формиране на белези.

Оценката на типа и тежестта на акнето зависи предимно от броя и типа на лезиите. Степента и локализацията на обхващането на кожата трябва също да се вземат предвид, когато се избира специфично лечение.

В клиничните проучвания често за оценка на тежестта на акнето и избора на терапия се използва системата Investigator`s Global Assessment (IGA).

Възпалителното акне може да причини белези, остатъчен еритем и поствъзпалителна хиперпигментация (postinflammatory hyperpigmentation – PIH). Тези вторични промени често отзвучават с времето и не означават непременно липсващ или неадекватен терапевтичен отговор.

Целите при лечението на акне са: да се предотврати формирането на лезии чрез понижаване на продукцията на себум, на фоликуларната хиперкератинизация и възпаление; да се потисне растежът на P. acnes, който промотира възпалението; да се предотврати формирането на белези и на PIH.

Освен фармакологичните терапии, цялостният план за лечение на акнето трябва да включва подходящи рутинни методи за почистване на кожата с цел отстраняване на излишния себум, различни замърсители и грим. В същото време, обаче, много пациенти погрешно вярват, че акнето се причинява от лоша хигиена, което води до използването на прекомерно чести или груби методи за почистване.

Акнето, само по себе си, и някои топикални терапии като benzoyl peroxide (BP) и топикални ретиноиди могат да нарушат пермеабилитета на stratum corneum и да доведат до трансепидермална загуба на вода, ксероза и повишена кожна чувствителност. Тези ефекти се увеличават още повече чрез прекомерно грубото почистване, като се повишават кожната иритация и еритем и това може да подтикне пациентите към прекратяване на терапията.

Клиничните данни сочат, че болните трябва да измиват засегнатата кожа два пъти дневно с меко, несъдържащо сапун почистващо средство. Те трябва да избягват грубото почистване, като например със стандартен твърд сапун, много гореща вода, абразиви, адстрингентни средства, както и прекомерно честото почистване.

Изборът на оптимален терапевтичен режим при хората с акне зависи от характеристиките на заболяването, типа и броя на лезиите, степента и локализацията на кожното засягане и потенциала за формиране на белези и на PIH.

Препоръки за топикална терапия:

– Benzoyl peroxide (BP) или комбинации ВР с топикален антибиотик (erythromycin или clindamycin) са ефикасни за лечение на акне и се проръчват като монотерапия при лека степен на лезиите и като комбинирана терапия с топикален ретиноид или със системен антибиотик при умерено тежко или тежко акне

– BР е ефикасен за превенция на бактераилната резистентност и се препоръчва при прилагане на топикален или системен антибиотик

– Топикалните антибиотици (erythromycin и clindamycin) са ефикасни за лечение на акне, но не се препоръчва тяхното приложение като монотерапия поради риска за бактериална резистентност

– Топикалните ретиноиди са важен избор за обратно развитие на акне и като поддържаща терапия; препоръчва се тяхното приложение като монотерапия при комедонално акне или в комбинация с топикални или перорални антибиотици при акне със смесени или предимно възпалителни лезии

– Използването на различни топикални средства, които повлияват различни аспекти в патогенезата на акнето, може да бъде от полза, поради което при повечето от пациентите с тази дерматоза се препоръчва да се приралага комбинирана терапия

– Топикалните adapalene, tretinoin и benzoyl peroxid могат да бъдат прилагани безопасно при деца с акне в предпубертетна възраст

– Azelaic acid е полезна допълнителна терапия на акне и се препоръчва за лечение на постинфламаторна диспигментация

– Топикалният dapsone гел се препоръчва при възпалително акне, особено при възрастни жени

Характеристиките на пациента, които трябва да се вземат предвид, включват: възрастта, способността и готовността за спазване на подбрания режим, предпочитанията на болния по отношение на вида на носещата среда на използваните препарати и поносимостта към нежеланите странични ефекти, както и от резултатите от по-рано изпробвани терапии.

Въпреки че някои от топикалните монотерапии могат да се използват самостоятелно, в настоящите указания се препоръчва комбинирано лечение при повечето пациенти с акне, което може да включва комбинация от топикално средство и перорална терапия или комбинация от средства за топикално приложение.

Повечето средства за топикално приложение са асоциирани с риск за реакция на мястото на приложение, включваща еритем, ксероза, десквамация, пареща болка, сърбеж и иритация.

Тези ефекти могат да бъдат сведени до минимум чрез започване на лечението с по-ниски дози или чрез приложение през ден, като се правят паузи без терапия, ако това е необходимо, както и чрез използването на подходящи хидратиращи средства.

Азелаинова киселина (azelaic acid) има леко изразени комедолитично, антибактериално и противовъзпалително действие и е показана за приложение при леко до умерено тежко изразено възпалително акне.

Тя е от полза при хората с чувствителна кожа, както и при пациенти с кожен фототип IV или по-висок по скалата на Fitzpatrick, тъй като намалява PIH. В допълнение към леко изразените локални кожни реакции, страничните реакции могат да включват дерматит и контактен дерматит.

Бензоил пероксид (BP) е бактерицидно средство, което освобождава свободни кислородни радикали и инхибира растежа на P. аcnes. Има също и леко изразени комедолитични и противовъзпалителни свойства. Нежеланите ефекти, асоциирани с употребата му, включват понякога прекомерен еритем и десквамация.

BP повишава фоточувствителността, може да причини изсветляване на косата, дрехите, кърпите и спалното бельо и трябва да се избягва негов контакт с очите и устните. При един на 500 души се развива алергичен контактен дерматит към BP, като това усложнение влиза в съображение при сърбеж или оток на очите. BP е широкодостъпен в различни OTC формули.

Dapsone действа предимно като противовъзпалително средство. Той е ефективен при възпалително и комедогенно акне. Страничните ефекти могат да включват локални кожни реакции. Dapsone има по-висока ефективност при възрастни жени.

Антибиотиците за топикално приложение: clindamycin и erythromycin акумулират във фоликулите и потискат колонизацията с P. аcnes, като по този начин понижават възпалението. Clindamycin и erythromycin са ефективни при леко до умерено тежко изразено възпалително акне. Освен леко изразените кожни реакции, нежеланите ефекти на топикалния clindamycin могат да включват дерматит и фоликулит. Страничните ефекти, обусловени от топикалното приложение на erythromycin, могат да включват кумулативен дразнещ или изсушаващ ефект.

Нито едно от двете антибактериални средства не се препоръчва за топикална монотерапия поради баваното начало на действието и поради опасността за възникване на резистентност на P. acnes, която е нараснала значително през последните години.

Топикалните ретиноиди (деривати на витамин А, ретинол): adapalene, tazarotene и tretinoin са ключовите средства за лечение на акне поради комедолитичните и противовъзпалителните им свойства. Тяхната ефикасност и безопасност са потвърдени в рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания.

Тези средства повишават ефекта на всеки топикален режим на акне. Те са най-добрият избор при комедонално акне, когато се използват в комбинация с други топикални средства и системни антибиотици.

Оптималната терапия при възпалително акне включва употребата на топикален ретиноид или ретиноиден аналог в комбинация с перорално или топикално антибактериално средство като clindamycin.

Предимствата на тази комбинация е ускоряване на обратното развитие на възпалителните и невъзпалителните лезии и поддържане на ремисия при минимална експозиция на антибактериални средства и развитието на бактериална резистентност.

Топикалните ретиноиди повишават фоточувствителността и трябва да се използват заедно със слънцезащитен продукт и със свеждане до минимум на експозицията на ултравиолетова (UV) светлина.

Някои формули на третиноин не са фотостабилни и трябва винаги да се прилагат през нощта. Не-микросферните формули на третиноин се инактивират от BP, поради което не бива да се прилагат заедно с него.

Всички топикални ретиноиди се отпускат по лекарско предписание с изключение adapalene 0.1% гел. Тази група медикаменти не трябва да се използват по време на бременност поради тератогенни ефекти.

Салициловата киселина (salicylic acid) има умерено изразено комедолитично действие и е налична под формата на различни OTC формули. Има ограничени клинични данни за ефикасността й при лечение на леко до умерено тежко изразено акне.

Страничните ефекти включват реакции на свръхчувствителност, както и прекомерен еритем и десквамация, които могат да бъдат редуцирани чрез понижена честота на приложение.

Фиксирани комбинации за топикално приложение

Използването на повече от едно топикално средство има предимството на комбинирането на множество механизми на действие за подобряване на ефикасността на терапията на акнето. Фиксираните комбинации подобряват удобството на приложение и намаляват сложността на режима, което съдейства за спазване на терапията от пациента.

– Clindamycin/BP и erythro-mycin/BP, според резултатите от клинични проучвания, водят до по-ефективно намаление на въпалителните и невъзпалителните лезии при акне, в сравнение с приложението само на носеща среда или на монотерапия с едно от двете лекарствени средства, без това да е съпроводено със съществено увеличаване на честотата на нежелани странични ефекти.

– Adapalene/BP – тази комбинация води до по-ефективно понижаване на възпалителните и невъзпалителните лезии при акне в сравнение с носеща среда или със самостоятелно приложение на adapalene.

Освен това, комбинацията adapalene/BP има синергични ефекти, които са по-силно изразени от сумираните ефекти на двете й съставки. Често срещани, обусловени от лечението, нежелани събития са: еритем, десквамация, ксероза и чувство на парене.

– Tretinoin/clindamycin pho-sphate гел, фиксирана комбинация 0.025% tretinoin и 1.2% clindamycin phosphate (Actanac® gel), е демонстрирал ефикасност и безопасност при терапията на акне в множество клинични проучвания.

Всичките топикални ретиноиди и готови фиксирани комбинации с тях са одобрени за приложение при пациенти с акне на възраст =/>12 години.

Поведение при неадекватен отговор към терапията

Първата стъпка при оценката на неадекватния отговор към лечението на акне от първа линия е да се оцени спазването на терапията от пациента. Освен това, лекарят трябва да помоли пациента (и/или родителите) да повторят инструкциите за приложение, за да е сигурен, че назначените лекарства се прилагат правилно.

Ако спазването на терапията изглежда адекватно, следващата стъпка зависи от периода от време, който е изминал и от вида на прилаганите терапии. Както лекарите, така и пациентите трябва да имат адекватни очаквания по отношение на бързината, с която биха могли да очакват да видят резултати от терапията. Необходими са 4-8 седмици, за да се забележат видими резултати от което и да е топикално лечение на акнето.

Максимален отговор към перорално приетите антибиотици може да настъпи едва след три месеца редовна употреба (въпреки че в указанията на AAD се препоръчва ограничаване на приема до три месеца, ако това е възможно, за да се понижи развитието на антибиотична резистентност).

Ако е изминало достатъчно време, за да може терапевтичният отговор да се определи като неадекватен, е необходимо да се промени лечението. При акне с каквато и да било тежест могат да се сменят типът, концентрацията и/или формулата на топикалните терапии.

Може да бъде от полза да се приложи друг клас лекарствено средство, особено ако при пациента се наблюдават нежелани реакции спрямо използвания в момента медикамент. При умерено тежко акне може да се добави антибиотик към предшестващата топикална терапия и дори да се приложи тройна комбинация (BP + ретиноид + антибиотик).

Перорално приетият изотретиноин е друга алтернатива за тежки или резистентни случаи. Комбинирана перорална контрацептивна терапия или spironolactone могат да влязат в съображение при жените.

Оптимализиране на спазването на терапията от пациента

Спазването на терапията от пациента е от изключителна важност за успешното лечение на акнето. Широкият спектър налични активни средства и готови фиксирани комбинации означава, че изборът на лечението често може да бъде съгласуван с предпочитанията на пациента по отношение на сложността на режима и честота на приложение, вида на носещата среда и потенциала за странични ефекти.

Други фактори, за които е демонстрирано, че подобряват спазването на лечението, са:

– Опростени терапевтични режими. По-голяма е вероятността пациентите да спазват режими, в които лекарствените средства се прилагат веднъж или два пъти дневно и когато се взимат предвид начинът на живот на пациента, способността за следване на сложни указания, както и нивото му на мотивация. При юношите участието на родителите може да има важна роля за комплайънса и комбинираните терапии често са от полза.

– Гъвкавост. Когато на пациентите им е позволено да избират вида на носещата среда и времето от деня за приложение, тогава е по-голяма вероятността за спазване на терапията. Поносимостта към странични ефекти, като например повишена фоточувствителност, трябва се вземе предвид при избора на медикаменти.

– Проактивно справяне със страничните ефекти. Повечето локални терапии на акнето притежават потенциал да причиняват нежелани кожни ракции като еритем, ксероза и десквамация, които могат да бъдат причина за редуциране или дори за прекратяване на лечението. Стратегиите за минимизиране на кожната иритация включват избягване на свръхприложението на медикаменти и на агресивни и прекалено дълги практики за почистване.

– Обучаване на пациентите (и/или родителите), на които трябва да бъде предоставено вербално и визуално обучение за акнето като патологично състояние, за терапевтичните цели при лечението му и за точния начин на приложение на медикаментите.

Много е важно да разберат, че крайната цел е превенция на акнето, което изисква непрекъснато и последователно третиране на цялата засегната област, а не само на отделните лезии. Изчистването на наличните лезии отнема време и когато пациентите са добре информирани и имат реалистични очаквания, това ще ги предпази от твърде бързо отказване от терапията.

– Добра връзка лекар-пациент. По-голяма е вероятността пациентите да спазват указанията на лекари, които се стараят да не ги поставят в неудобно положение и които подчертават важността на съвместните усилия при лечението на кожното заболяване. Честите контролни прегледи също биха могли да подобрят придържането на болните към терапията.

Акне при възрастните

Възрастните (>25 години) пациенти с акне са около 37% от всички хора с дерматологичното заболяване. Броят на жените с акне е два пъти по-голям, отколкото този на мъжете, особено при хората на възраст >/=30 години.

Най-честата форма на акне при възрастните е персистиращото, което продължава от юношеството. В някои случаи е възможен рецидив след различно дълъг период на чиста кожа, а други възрастни получават акне за първи път. По-голямата част от възрастните жени с акне описват заболяването си като същото или по-силно изразено, отколкото е било през пубертета им.

Акнето при възрастните жени често се означава като „хормонално“, тъй като изостряния най-често настъпват в отговор на колебанията на нивата на хормоните, асоциирани с менструалния цикъл. Както беше отбелязано по-горе, обаче, хормоните играят роля в патогенезата на всички видове акне, независимо от пола и възрастта.

Акнето при възрастните жени се обуславя от същите патологични фактори, както при юношите: промени в количеството и състава на себума, колонизация с P. аcnes, фоликуларна хиперкератоза и възпаление. Други фактори, за които се смята, че допринасят за възникване на кожното страдание при тази популация, са стрес, хранене, козметика, тютюнопушене и генетични фактори.

Системни терапии на акне

Често използвани средства за системно приложение при акне включват перорални антибиотици, комбинирани перорални контрацептиви, spironolactone (off-label употреба) и перорален изотретиноин.

В указанията на AAD се препоръча перорален антибиотик или перорален изотретиноин като първа линия на терапия за подбрани пациенти с тежко акне, а прием на антибактериално средство през устата може да влезе в съображение като лечение на първи избор при хората с умерено тежко изразено акне.

При жените, особено при тези, които не отговарят на терапията от първа линия, може да се приложат перорални контрацептиви или spironolactone като част от комбинираната им терапия.

Перорални антибиотици при акне

Най-често използваните перорални антибиотици при акне са тетрациклините (doxycycline и minocycline) и макролидите (erythromycin и azithromycin). Други класове антибактериални средства не се препоръчват поради липсата на данни за ефективност, но триметоприм, пеницилини и цефалоспорини се прилагат понякога при хора, които са алергични, не толерират или са резистентни на терапия с тетрациклини или макролиди.

С изключение на minocycline с удължено освобождаване, приложението на останалите перорални антибиотици при акне е нерегистрирана индикация (off-label). С цел превенция на развитието на бактериална резистентност, продължителността на курсовете с антибактериални средства трябва да се ограничава до три месеца.

В указанията се препоръчва същевременна топикална терапия с BP или с ретиноид, въпреки че се предпочита комбинация от локални средства.

Тетрациклините са средство на първи избор при акне, с изключение на бременни жени, пациенти на възраст <8 години или хора с алергия. Тетрациклините от второ поколение като minocycline се предпочитат пред тетрациклин поради по-ниската честота на дозиране и по-малко проблеми с абсорбцията.

Често наблюдавани странични ефекти при лечение с doxycycline включват фототоксичност и гастроинтестинални смущения. Асоциирани с minocycline нежелани явления включват такива от страна на вестибуларния апарат (tinnitus и вертиго) и отлагане на пигмент в кожата, лигавиците и зъбите.

Макролидите, като аzithromycin и erythromycin, са средство на втори избор при акне. Употребата им трябва да бъде ограничена до пациенти, които не могат да използват тетрациклини.

Приемът в частност на erythromycin не се препоръчва, тъй като е голяма вероятността за развитие на резистентност. Макролидите са асоциирани с гастроинтестинални нарушения, смущения в сърдечната проводимост и в редки случаи с хепатотоксичност.

Комбинирани перорални контрацептиви

Комбинираните перорални контрацептиви (COCs) притежават андрогенни свойства, поради което са полезни при лечението на акне. Четири COCs са одобрени за терапия на акне при жени, които желаят и контрацепция.:

– Ethinyl estradiol/norgestimate

– Ethinyl estradiol/norethindrone acetate/ferrous fumarate

– Ethinyl estradiol/drospirenone

– Ethinyl estradiol/drospirenone/levomefolate

Други COCs също могат да влязат в съображени за off-label употреба. Съдържащите само рrogestin контрацептиви са лишени от нетния антиандрогенен ефект, който се създава от присъствието на ethinyl estradiol и могат всъщност да допринесат за появата на акне.

COCs са ефективни при лечението на дерматологичното заболяване, но действието им настъпва относително бавно, като са необходими поне три цикъла на прием преди да започне да се наблюдава ефект. Препоръчва се съпътстваща топикална терапия.

COCs са асоциирани с кардиоваскуларни рискове, включващи венозен тромбемболизъм, миокарден инфаркт и инсулт. Тези усложнения могат да бъдат избегнати чрез подходящ подбор на пациентките, т.е. предписване при жени, които не пушат и които нямат други сърдечносъдови фактори. COCs могат също така да обусловят повишен риск за рак на гърдата.

Spironolactone

Spironolactone е блокер на алдостероновите рецептори със силно изразени антиадрогенни свойства. Използването му при акне е off-label. В няколко малки клинични проучвания и ретроспективни изследвания е демонстрирана ефикасността му при терапия на дерматологичното заболяване.

Често срещани странични явления включват лек диуретичен ефект, нарушения на менструалния цикъл, уголемяване и напрегнатост на гърдите, уморяемост, главоболие и замаяност. Spironolactone не се препоръчва при мъже, тъй като индуцира гинекомастия.

Isotretinoin

Ретиноидът за перорален прием isotretinoin се използва за лечение на тежко, трудно поддаващо се на лечение акне. В указанията на AAD се препоръчва тази терапия да влезе в съображение и при умерено тежко акне, което е резистентно на лечение и/или което води до изразено образуване на белези или психосоциален дистрес.

Isotretinoin е тератогенен, поради което е изключително важно жените да прилагат надеждна контрацепция. Въпреки че е високоефективен при лечението на акне, isotretinoin е асоцииран с потенциално сериозни нежелани ефекти, изискващи мониториране на чернодробната функция, серумния холестерол и триглицеридите.

Използването на перорален изотретиноин изисква ангажираност от страна на лекаря по отношение на обучението, наблюдението и проследяването на пациентите.

Съдържащите ретиноид медикаменти срещу акне са от особена полза при възрастните жени, защото могат да противодействат на промените, асоциирани с остаряването и с прекомерната експозиция на ултравиолетови лъчи, включително изменения в контура, стегнатостта и еластичността на кожата.

Ретиноидите модулират клетъчните процеси, които водят до повишена пролиферация и диференциация на кожните клетки, като подобряват структурата и вида на кожата. Тази група медикаменти, обаче, е свързана с висока честота на нежелани локални кожни реакции, включващи ксероза, еритем и залющване, и е възможно да не бъдат от полза за постигане на целите на пациентите за подобрен външен вид.

Тези реакции могат да бъдат понижени чрез временно намаляване на дозата или честотата на приложение, както и чрез оптимална употреба на хидратиращи и слънцезащитни продукти. Трябва да се избират продукти, които са некомедогенни и които не съдържат мазнини.

Удачните подбор и употреба на козметични средства, включително почистващи, овлажняващи препарати, грим и слъцезащитни продукти, играят ключова роля за оптимизиране на резултатите от лечението на акнето. Гримът има важно значение в стратегиите за справяне с акне.

За корекция на козметичните дефекти и белези могат да се използват и физикални методи като химически пилинг или лазерна терапия.

Основни препоръки за ефективно лечение на акне – обобщение:

– Индивидуален подбор на режим, който да се вмества в начина на живот и предпочитанията на пациента

– Реалистични очаквания на лекаря и на пациента за целите и продължителността на терапията

– Крайна цел – чиста или почти чиста кожа

– Пациентите не бива да се отказват прекалено скоро

– Свеждане до минимум на иритацията и зачервяването от медикаментите чрез започване с ниска доза; пауза от терапията, ако това е необходимо, и използване на подходящи хидратиращи средства

– Избягване на прекалено агресивно или прекалено често почистване

– Използване на превантивна стратегия: лечение на цялата засегната област, а не само на отделните лезии

– Подбор на подходящи продукти за допълнителна грижа за кожата (грим, хидратиращи средства и слънцезащитни продукти) и приложението им в правилна последователност. (ЗВ)

Използван източник:

1. Zaenglein A., Pathy A., Schlosser B. еt al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74:945-73 http://www.jaad.org/article/S0190-9622%2815%2902614-6/fulltext