Ползата от статините е ограничена след 75-годишна възраст



01/10/2018

При пациенти над 75-годишна възраст, приложението на статини не намалява честотата на сърдечносъдови събития или общата смъртност, с изключение на пациентите със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2), показаха резултатите от проучване, публикувани в British Medical Journal (1).

Сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за фатален изход. Хората в напреднала възраст са особено засегнати, като честотата на ССЗ и свързаната с тях смъртност са три пъти по-високи при над 74-годишните, в сравнение с по-младите. Според прогнози, към 2050 в развитите страни над 10% от населението ще е >74 години.

Данните от рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи подкрепят терапията със статини за вторична превенция на ССЗ при пациенти >75 години. Също така, натрупаният опит препоръчва прием на статини за първична превенция във възрастовата група >65 години.

От друга страна, информацията за ефектите на статините при хора >74 години и особено на >84 години е ограничена, въпреки че тези възрастови групи се увеличават процентно и са свързани с висока честота на заболеваемост, инвалидност и значителни разходи за здравните системи. Резултатите от вторичен анализ на данните от проучването ALLHAT-LLT не показаха предимства на pravastatin за първична превенция при хора >75 годишна възраст.

Особено рискова група в напреднала възраст са болните със ЗДТ2, които са с повишен вероятност за коронарна болест, аналогичен на този при пациенти с данни за коронарна атеросклероза. Към момента не съществуват достатъчно проучвания за предимствата на статините за първична превенция при възрастни пациенти >75 години с диабет.

Въпреки тази несигурност, през последното десетилетие се увеличава предписването на статини при хора >75 години. Текущите стандарти за поведение за сърдечносъдова превенция ги класифицират като подходящи за терапия със статини на основата на 10-годишния сърдечносъдов риск, който е силно зависим от възрастта.

Възрастните пациенти имат по-висок риск за неблагоприятни странични ефекти от медикаменти или лекарствени взаимодействия, което все още е слабо проучено. По тази причина, решението за предписване на статини в напреднала възраст трябва да е индивидуализирано.

Цел на настоящото ретроспективно кохортно проучване е да изследва връзката между приложението на статини и намалението на атеросклеротичните ССЗ и смъртността при възрастни и много възрастни пациенти с или без диабет. Авторите са използвали информация от базата данни на Catalan Primary Care System за периода 2006-2015.

Обхванати са 46 864 пациенти на възраст >75 години (средна възраст 77 години; 63% жени; среден период на проследяване 5.6 години), с или без клинично доказано атеросклеротично ССЗ, които са разделени според наличието (или отсъствието) на ЗДТ2, както и според приема на статини. Общо 7502 пациенти (16%) са приемали статини, а 7880 (18%) са били с доказан ЗДТ2.

Основният композитен показател за краен изход е включвал честота на атеросклеротично ССЗ (фатална или не-фатална стенокардия, фатален или не-фатален миокарден инфаркт, необходимост от коронарна реваскуларизация ) и исхемичен инсулт (фатален или не-фатален). Отделно, влиянието на възрастта върху терапията със статини е оценено във възрастовите групи 75-84 години, както и >/=85 години.

В групата без ЗДТ2, приемът на статини не е свързан с намаление на честотата на ССЗ или общата смъртност във възрастта 75-84 години и >/=85 години, въпреки че рискът за ССЗ в двете групи е бил по-висок, отколкото прага на риска за приложение на статини според текущите препоръки.

От друга страна, при болни със ЗДТ2, терапията със статини е довела до сигнификантно намаление на ССЗ (с 24%) и общата смъртност (с 16%) във възрастовата група 75-84 години. Подобно намаление не е установено при пациенти >/=85 години.

Според авторите, индикациите за предписване на статини при хора в напреднала възраст трябва да бъдат дефинирани по-точно, на базата на индивидуалните рискови фактори, като текущият праг за приложение на статини (10% десетгодишен сърдечносъдов риск) трябва да се преосмисли при тази група пациенти.

Необходими са критерии, които да преценяват специфичния риск при индивиди във възрастовата група 75-84 и >85 години. Такива предиктивни рискови показатели биха могли да бъдат с по-кратка продължителност (пет, вместо 10 години), предвид по-кратката очаквана продължителност на живота, и включването на информация за функционалния капацитет, който има по-значително влияние при хора в много напреднала възраст, отколкото традиционните сърдечносъдови рискови фактори.

Обсъждане

Ефектите на статините за първична превенция при пациенти >75 години са противоречиви. Единственото клинично проучване със специфичен дизайн в тази възрастова група е PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), което обхваща хора на възраст 70-82 години (средно 75 години) предимно за вторична превенция. Под-груповият анализ за първична превенция не показа ползотворни ефекти на статините (2).

Съществуват изследвания, които подкрепят предимствата на статините по отношение на ССЗ, но не и върху смъртността. В рамките на проучването JUPITER (Justification for Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), подгрупов анализ при болни >70 години (средно 74 години), установи намаление с 39% на ССЗ при прием на статини, но без ефект върху общата смъртност (3).

Два мета-анализа проучват ефектите на статините за първична сърдечносъдова превенция. Savarese и сътр. са включили пациенти >65 години (средно 73 години), като са установили, че статините намаляват сигнификантно честотата на миокарден инфаркт и инсулт, но нямат ефект върху общата смъртност (4).

Teng и сътр. също включват пациенти >65 години (средно 72.7 години), но доказват, че статините са сигнификантно ефективни само за намаление на честотата на миокарден инфаркт, но не и по отношение на инсулт и обща смъртност (5).

Резултатите от проучването HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) показаха наличието на протективен ефект на статините при пациенти >65 години (средно 70.8 години) по отношение на композитния показател за краен изход, включващ сърдечносъдова смърт и и нефатален миокарден инфаркт или инсулт (6).

Данните от тези проучвания трябва да се обсъждат внимателно, тъй като в тях преобладават пациенти 75 години (375 на терапия с pravastatin и 351 с обичайни грижи). Резултатите показват липса на намаление на общата смъртност и на ССЗ (7).

Ползотворните ефекти на статините при пациенти със захарен диабет се дължат на наличието на повишения риск за съдови събития и смъртност, независимо от възрастта, който е още по-висок при продължителна давност на заболяването или наличието на множествени сърдечносъдови рискови фактори, което е често в напреднала възраст.

В настоящото проучване, бол-ни със ЗДТ2 са имали по-висока честота на други сърдечносъдови рискови фактори (хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, затлъстяване), в сравнение с общата популация на същата възраст, като честотата на ССЗ при болни със ЗД е била с 50% по-висока в сравнение с тези без диабет.

В групата със статини не е установен повишен риск за миопатия, чернодробна токсичност или повишена честота на ЗДТ2. Подобни усложнения са описани предимно при интензивна терапия със статини, докато в настоящия анализ в 85% от случаите са прилагани ниски или умерени дози. (ИТ)

Използвани източници:

1. Ramos R., Comas-Cufi M., Marti-Lluch R. et al.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: Retrospective cohort study. BMJ 2018; 362 http://www.bmj.com/content/362/bmj.k3359

2. Shepherd J., Blauw G., Murphy M. et al. PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): A randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-1630 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS014067360211600X/abstract

3. Glynn R., Koenig W., Nordestgaard B. et al. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cholesterol levels: Exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 488-96 http://annals.org/aim/article-abstract/745730

4. Savarese G., Gotto A., Paolillo S. et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2090-2099 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713038801

5. Teng M., Lin L., Zhao Y. et al. Statins for primary prevention of cardiovascular disease in elderly patients: Systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2015; 32: 649-661 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40266-015-0290-9

6. Yusuf S., Bosch J., Dagenais G. et al. HOPE-3 investigators: Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374: 2021-2031 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600176

7. Han B., Sutin D., Williamson J. et al. ALLHAT collaborative research group: Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: The ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017; 177: 955-965 https://jamanetwork.com/data/…/IOI170031supp1_prod.pdf