Общопрактикуващият лекар – първо звено в диагностиката и лечението на пациентите със синдрома на карпалния канал



01/10/2018

Гл. ас. Д-р Александър Илиев, д.м.1,2, Д-р Веселин Карабинов3, Д-р Георги П. Георгиев, д.м.4,5

1Катедра по анатомия, хистология и ембриология, Медицински университет – София

2Медицинска практика АГППМП АР МЕД ООД

3Клиника по неврология, МБАЛ Национална кардиологична болница – София

4Клиника по ортопедия и травматология, УМБАЛ Царица Йоанна – ИСУЛ – София

5Катедра Ортопедия и травматология, Медицински университет – София

Е-mail:dralexiliev@abv.bg

Синдромът на карпалния канал (СКК) е най-честата мононевропатия при човека. Засяга хората в активна възраст, като се среща по-често при жени (198/100 000). При 55-65% от пациентите засяга двете ръце. Въпреки че в част от случаите може да има спонтанно възстановяване, при повечето пациенти синдромът прогресира, водейки до нарушаване на качеството на живот, временна неработоспособност и трайна инвалидност.

За общопрактикуващите лекари (ОПЛ) е изключително важно да познават характеристиките на синдрома, диагностичните възможности и терапевтичните подходи, правилно да проследяват пациентите и своевременно да ги насочват към специалист.

СКК е симптоматична, невропатна компресия на n. medianus (NM) на нивото на китката. Характеризира се с болка в ръката, скованост, изтръпване и смущение в сетивната функцията на нерва, засягаща палеца, показалеца, средния пръст и радиалната част на безименния пръст.

Характерно за синдрома е също и отслабване на силата на захвата и нарушение на двигателната функция на ръката. Проявата на симптомите може да бъде категоризирана клинично в три групи – слаба, средна и висока степен.

При 55-65% от случаите със СКК нарушението е двустранно, най-често при наличието на друго заболяване като захарен диабет, хипотиреоидизъм или ревматоиден артрит.

СКК може да се наблюдава при бременност, като тогава обикновено е преходен (1).

Проучване от UK General Practice Research Database през 2000 година установи, че случаите на този синдром при мъжете са 88 от 100 000, а при жените 193 от 100 000. По данни на National Health Interview Survey в САЩ, около пет милиона души страдат от това заболяване. Нови сведения показват, че СКК е по-често срещан при жени на възраст от 45 до 54 години и от 75 до 84 години при мъжете (1, 2).

Днес хирургичното лечение на СКК е една от най-често извършваните оперативни интервенции във Франция, като годишно се отчитат около 140 000 случая.

След 1990 година се наблюдава значително увеличение на интервенциите. По данни от Френската агенция за болнична информация, те се увеличават от 9537 през 1995 до 142 405 през 2005 като броят им остава постоянен в следващите години. За сравнение, през 2006 в САЩ са извършени 576 924 такива процедури.

СКК се отнася към мускулно-скелетните заболявания, причинени от разтягане и повтарящи се движения, които водят до претоварване на китката и се срещат по-често при работници (4). Отсъствието от работа и разходите за лечение натоварват икономиката на съответната държава (1-4).

Докладвани са много болни които имат спонтанно възстановяване. Някои пациенти не се възползват от хирургично лечение поради това, че не желаят оперативна намеса, поради висока цена на операцията и времето за чакане. При тези пациенти се препоръчват консервативни лечебни подходи.

При ненавременно провеждане на оперативна декомпресия, съществува риск за перманентно увреждане на NM и затова лекарите трябва да бъдат внимателни при проследяване на пациентите, при които се прилага консервативно лечение (1-4).

Ролята на ОПЛ, които са първият контакт на пациента със здравната система, е изключително важна при откриването, доказването, започването на лечението, проследяването и последващо насочване на пациентите към специалист.

Целта на настоящата статия е да се представят възможностите за първоначална клинична оценка на СКК, възможностите на образнодиагностичните и електрофизиологичните методи в поликлиничната дейност, както и препоръки за лечение на началните стадии на това заболяване.

Оценка

Диагностиката може да бъде осъществена с помощта на лесен скрининг тест, приложим от ОПЛ, съставен от осем въпроса (4), задавани на хора със симптоматика в областта на китката и ръката:

1. Имате ли скованост и изтръпване в китката, ръката или пръстите?

2. Симптомите разпространяват ли се по малкия пръст?

3. Нощем симптомите по-силни ли са?

4. Симптомите събуждат ли Ви докато спите?

5. Усещате ли слабост в ръката, изпускали ли сте предмети?

6. Мислите ли, че при разклащане на засегнатата ръка или при поставянето й под топла течаща вода се наблюдава подобрение?

7. Симптомите влошават ли се при извършване на движения като шофиране, държане на телефон, използване на вибриращи предмети или писане?

8. Шинирането или инжекциите помогнаха ли Ви в предишни ситуации?

През последните 20 години, ехографията (ЕГ) се използва като метод за диагностициране на СКК. Докато при електромиографското изследване (ЕМГ) диагностиката се базира на електрофизилогични нарушения, ЕГ представя структурните промени и едем на нерва.

ЕГ има редица предимства като метод на изследване: достъпен, неинвазивен, по-евтин, по-лесно и по-бързо се извършва оценката и диагностиката на СКК, като може да се оценят и различни параметри на NM, като размер, кръвоснабдяване (чрез Doppler) и подвижност (чрез динамично изобразяване) (5).

В хода на диагностичния процес, трябва да бъдат изключени цервикална радикулопатия, периферна невропатия, артроза, тендинит, невропатия на н. улнарис (5). Заболявания като захарен диабет, хипотиреоидизъм и артрит трябва да бъдат търсени и лекувани правилно. ЕМГ може да бъдат проведена при диференциално-диагностични трудности. Провежда се и ако е планирана операция (1-4).

Лечение

Първоначалната диагноза на СКК се поставя на базата на клиничните симптоми. При около 50% от случаите диагнозата се поставя без да са необходими електрофизиологични изследвания на NM.

На пациентите с леки симптоми трябва да бъде предложено консервативно лечение. При повече от 1/3 от пациентите в рамките на 10 до 15 месеца може да настъпи спонтанно подобрение.

Специализирана консултация трябва да се предлага на пациенти със симптоми, които причиняват постоянно безсъние, което им пречи да работят и се отразява на всекидневието им. Трябва да се има предвид, че възможностите за консервативно лечение са ограничени (6).

Неинвазивно лечение (шиниране или локално приложение на кортикостероиди) трябва да бъде прилагано при леките до средни степени на СКК. При тях болката и сковаността са интермитентни и няма слабост в мускулите на тенара.

Пациентите с професионално натоварване на китката, трябва да бъдат посъветвани да преустановят дейностите, които са довели до това състояние. Нощното шиниране държи ръката в неутрална позиция, предотвратявайки флексия на китката и лимитира екстензията.

Шините не са скъпи и няма открита сериозна вреда, но също така има ограничени доказателства за тяхната ефективност. Те са препоръчителни като решение за първично лечение, като се има предвид, че облекчение ще има след приложение от осем седмици (7, 8).

Не са документирани странични ефекти при нервните и сухожилни упражнения и йогата и те могат да бъдат използвани като начална стъпка при лечението на определени случаи. Все още липсват убедителни доказателства за тяхната ефективност (9).

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) не трябва да бъдат предписвани прекомерно поради известните рискове от нежелани странични реакции. НСПВС може да бъдат прилагани за кратък период от време за облекчаване на болката и възпалението.

Локалните апликации на кортикостероиди (КС) са ефективно лечение. Действието им се основава на намаляване на едема и възпалението и съответно – намаляване на налягането върху NM (10). Съществуват доказателства за подобрение в кратък срок при използването на този вид терапия.

Но локалната апликация на КС може да доведе до усложнения като травма на нерва, белези, инфекции, алергичен дерматит, хипопигментация, атрофия на меките тъкани и руптури на сухожилията.

Пероралните КС не са толкова ефикасни за лечение на СКК, колкото инжекционните КС за локално приложение, и могат да предизвикат нежелани реакции като гадене, безпокойство, акне, нередовна менструация, безсъние, главоболие и промяна в настроението. По-сериозни странични ефекти могат да бъдат пептична язва, стероидна психоза, остеопороза или надбъбречна недостатъчност (8,10).

Хирургично лечение трябва да бъде проведено, ако симптомите са остри и постоянни, двигателният и сетивният дефицит са прогресивни или ако няма подобрение след шест месеца консервативно лечение (11).

Заключение

СКК е сериозно състояние което, при липса на лечение, може да доведе до нарушаване на обичайните всекидневни дейности, влошаване на качеството на живот и дори до инвалидност.

Шинирането и кортикостероидните инжекции са консервативен метод за лечение, които могат да бъдат прилагани при пациенти със слаби до средни по тежест симптоми на СКК или при хора, отказващи хирургично лечение.

Пациенти с остри симптоми или болни, при които консервативната терапия не помага, трябва да бъдат насочени за оперативно лечение.

Целта на това лечение е да се острани налягането върху NM чрез инцизия на трансверзалния лигамент на китката. Интервенцията може да бъде извършена чрез два метода: ендоскопска хирургия или отворена хирургия (12).

Използвани източници:

1. Карабинов В., Георгиев Г. П. Синдром на карпалния канал – често срещано и подценявано състояние. Списание MD, 2017, 4(100): 75-78

2. Latinovic R., Gulliford M., Hughes R. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006, 77(2): 263-265

3. Petrover D., Richette P. Treatment of carpal tunnel syndrome: from ultrasonography to ultrasound guided carpal tunnel release. Joint Bone Spine, 2018

4. Burton C., Chesterton L., Davenport G. Diagnosing and managing carpal tunnel syndrome in primary case. British J Clin Practice, 2014, 64: 262-263

5. Георгиев Г. П., Карабинов В., Апостолов М., Грудева В. Роля на ехографското изследване при оценката на карпалния канал: обзор. Рентгенология и радиология, 2018, 57(3): 197-201

6. Carter R., Hall T., Aspy C., Mold J. The effectiveness of magnet therapy for treatment of wrist pain attributed to carpal tunnel syndrome. J Fam Pract, 2002, 51: 38-40

7. Page M., Massy-Westropp N., O’Connor D., Pitt V. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 7, CD010003

8. American Society of Plastic Surgeons (ASPS) Guidelines Committee. Carpal Tunnel Syndrome: Clinical Practice Guideline. Arlington: American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons (ASPRS), 1998

9. Garfinkel M., Singhal A., Katz W. et al. Yoga-based intervention for carpal tunnel syndrome: a randomized trial. JAMA. 1998, 280: 1601-1603

10. Marshall S., Tardif G., Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007, 2, CD001554

11. Georgiev G., Karabinov V., Matev B., Iliev A., Kotov G., Landzhov B. Carpal tunnel syndrome treatment with open surgical release: A study in 292 patients. Acta Morphol Anthropol, 2017, 24(3-4): 76-81

12. Георгиев Г.П., Карабинов В., Апостолов М. Класическа операция и нови тенденции в хирургичното лечение на синдрома на карпалния канал: обзор. Български медицински журнал, под печат