Нови указания за обезболяване в постпарталния период



01/10/2018

Стъпаловидният мултимодален подход, с приложение на комбинация от ненаркотични аналгетици с различен механизъм на действие, е ефективен и безопасен като първа линия терапия след вагинално раждане или Цезарово сечение, според новите указания на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1).

Наркотични аналгетици могат да се използват като допълващо лечение при липса на ефективен контрол.

Болката и изтощението са най-честите проблеми в ранния постпартален период. Болката затруднява възможността на майката да се грижи както за себе си, така и за новороденото. Нелекуваната болка увеличава риска за усложнения от приложение на наркотични аналгетици, постпартална депресия и хронична болка.

През 1986, СЗО препоръча стъпаловиден подход в лечението на болката при злокачествени заболявания. Този метод е адаптиран и за обезболяване в ранния постпартален период.

Първа стъпка е приложението на paracetamol и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), вторият – добавяне на леки наркотични аналгетици (codeine, hydrocodone, tramadol, перорален morphine), a третата – включване на силни наркотични аналгетици (парентерален morphine, hydromorphone, fentanyl).

Опиоидните аналгетици се различават по фармакокинетичните си свойства, като полуживот и наличието на активни и неактивни метаболити.

Тъй като болката има многофакторен характер, за постигане на ефективно обезболяване се прилагат медикаменти с различен механизъм на действие, което потенциира техният аналгетичен ефект. Ако има необходимост от включването на наркотични аналгетици, стъпаловидният подход позволява използването им в по-ниски дози.

Освен ефективното обезболяване, фактори които спомагат за по-бързото възстановяване и по-краткия болничен престой, са ранното захранване, бързото раздвижване и отстраняването на уретралния катетър.

Вагинално раждане

Най-честите причини за болка в първите дни след вагинално раждане са напрегнатост на гърдите, контракциите на матката и наличието на перинеални лацерации. Нефармакологичната терапия, като поставяне на лед и по-честото кърмене, са достатъчни при наличието на напрегнати гърди, свързани с началото на кърменето. В тези случаи могат да се приложат леки аналгетици и противовъзпалителни средства.

Наличието на маточни „крампи” е по-често при мултипари и обикновено се развива по време на кърмене в първите постпартални дни. Прилагането на затоплящи компреси върху корема може да облекчи този дискомфорт, а НСПВС са по-ефективни от paracetamol като допълваща аналгезия.

Перинеалната болка може да се повлияе от нефармакологични топикални средства, топикални анестетици и перорални аналгетици. Съществуват ограничени данни, които да подкрепят ефективността на ледените компреси за обезболяване на перинеума след вагинално раждане.

Наличието на оточни и травматизирани хемороиди могат да се третират с топикални медикаменти или анестетични кремове, което води до подобряване на оплакванията поради наличието на вазоконстрикция, намален оток и сърбеж. Продължителното приложение на кортикостероидни кремове трябва да се избягва, поради негативни ефекти върху кожата.

Повечето проучвания за перорални аналгетици при постпартална болка изследват медикаменти с различен механизъм на действие за оценка на сравнителната им ефективност.

НСПВС може би са малко по-ефективни от paracetamol в периода до четвъртия час след раждането, и еднакво ефективни след шестия час. Трябва да се има предвид, че НСПВС имат таван на ефекта и увеличаване на дозата не подобрява аналгезията, но повишава риска за неблагоприятни странични ефекти. НСПВС са свързани с гастроинтестинални усложнения, като диспепсия, язви и кървене.

При липса на ефект от НСПВС, се прилага мултимодален подход, включващ paracetamol и лек наркотичен аналгетик. Ниските дози наркотични аналгетици дават възможност за бързо раздвижване, подобряват грижите на майката за новороденото и минимализират преминаването на медикамент през кърмата.

Повечето комбинирани медикаменти, съдържащи paracetamol, имат максимална доза paracetamol от 325 mg в таблетка, което позволява да не се надхвърли стандартната дневна дозировка (две таблетки на 4-6 часа) от 3-4 g.

Мултимодалната аналгезия с НСПВС/paracetamol плюс лек наркотичен аналгетик при нужда, се предпочита пред комбинацията paracetamol/лек наркотичен аналгетик.

Силните наркотични аналгетици (интравенозен morphine, hydromorphone, fentanyl) се използват само при жени, при които липсва ефект от стандартна дозировка комбинирани медикаменти.

Те трябва да се прилагат само в изключителни случаи, поради наличието на значими странични ефекти в ранния постпартален период. Индуцираният от опиатите запек може да влоши перинеалната болка, а сънливостта може да наруши майчината активност през деня.

Цезарово сечение

Подобно на вагиналното раждане, обезболяването след Цезарово сечение има мултимодален характер. Приложените невроаксиални наркотични аналгетици дават следоперативна аналгезия, но повечето жени се нуждаят от допълнително обезболяване. Стандартните перорални и парентерални аналгетици включват НСПВС, наркотични аналгетици и комбинация от НСПВС/наркотични аналгетици и paracetamol/наркотични аналгетици. Еднократна предоперативна доза dexamethasone подобрява аналгезията и намалява риска за гадене и повръщане през първия следоперативен ден.

Парентералните и пероралните наркотични аналгетици трябва да се използват при липса на ефект от невроаксиалната аналгезия и ненаркотичните аналгетици. Те се прилагат при жени с персистираща болка или такива, които не толерират перорален прием.

При необходимост от продължително приложение на парентерални наркотични аналгетици, се препоръчва използването на контролирана от пациента аналгезия, поради по-високата ефективност и удовлетвореност на пациентките.

Жените с Цезарово сечение могат да имат полза от инфилтрация на оперативната рана с локални анестетици или трансверзален абдоминален блок.

Gabapentin не се препоръчва като рутинно обезболяващо средства, поради липса на данни за значим ефект, наличието на неблагоприятни странични ефекти, и неясна безопасност за новороденото. Той може да се прилага като част от мултимодалната аналгезия при жени с данни за хронична болка или болка, която не се повлиява от стандартните протоколи.

Кърмене

Фактори, от които зависи трансфера на медикамент в кърмата, са: липофилност; степен на свързване с плазмените протеини; бионаличност; pKa на медикамента; рН на кърмата; молекулно тегло на медикамента; количеството кърма; време на приложение на медикамента спрямо момента на кърмене.

Повечето лекарствени средства преминават в кърмата чрез дифузия. Кърмата е с по-висока киселинност в сравнение с плазмата, поради което медикаменти, които са силни основи, могат да се йонизират в кърмата и да се секвестират.

Относителната доза за кърмачето, определена като коригиран спрямо теглото максимален процент на майчина доза в милиграми на килограм, е мярката която най-често се използва за оценка на лекарствената безопасност по време на лактация. Относителна доза за кърмачето над 10% от майчината се приема за гранична.

Различните НСПВС нямат съществена разлика в аналгетичния ефект при еквипотентни дози, но пътят на приложение и фармакокинетичните свойства повлияват началото и продължителността на действие.

Ibuprofen има кратък полуживот с относителна доза за кърмачето, варираща от 0.6% в коластрата до по-малко от 0.38% в кърмата, което съответства на 0.2% от педиатричната доза. Затова, ibuprofen e приет като първа линия терапия за постпартална болка.

Инжекционните и перорални форми на ketorolac се използват за лечение на умерена болка в ранния постпартален период при жени с индикации за мултимодална аналгезия. Той трябва да се прилага с повишено внимание по време на кърмене, тъй като относителната доза за кърмачето при интравенозно приложение не е ясна. Данните от проучвания показват, че при перорален прием тя е 0.16-0.4%.

Различните наркотични аналгетици притежават някои фармакокинетични свойства, които са от значение при кърмещи жени. Те са липофилни, имат ниско молекулно тегло и като цяло са слаби бази – всичко това улеснява преминаването в кърмата.

Някои от тях имат активни метаболити със значителни аналгетични и седативни ефекти. Например, активният метаболит на codein е morphine. Наличието на много активни и неактивни метаболити на наркотичните аналгетици затруднява определянето на експозицията на плода.

Codeine и tramadol се метаболизират до активни аналгетични форми от CYP2D6. Наличието на фармакогенетични разлики в CYP2D6 може да доведе до по-високи или по-ниски плазмени концентрации на опиоидни метаболити.

Полиморфизмът може да включва дупликация на ензима, което води до високи серумни концентрации с риск за преминаване на активни метаболити в кърмата. Описани са случаи на дълбоко седиране и потискане на дишането при кърмачета (включително един смъртен случай) при приложение на codeine при пациентки с подобен полиморфизъм.

По тази причина, през миналата година американската FDA включи като предупреждение към лекарствените инструкции на codeine и tramadol те да не се приемат в периода на кърмене, поради потенциални сериозни странични ефекти.

Макар че към момента не са регистрирани подобни случаи с tramadol, FDA го добави поради сходни фармакологични свойства с codeine, включително метаболизъм чрез CYP2D6. Макар и да не се включени в списъка на FDA, oxycodone и hydrocodone също се разграждат от CYP2D6 до активни метаболити (съответно oxymorphone и hydromorphone).

Пероралното или интравенозното приложение на morphine (за разлика от интратекалното), води до високи концентрации на същия в кърмата. По тази причина той трябва да се избягва в периода на кърмене, особено в първите дни след раждането.

Бременните жени и родилните с хронична болка и особено тези, които са на терапия с наркотични аналгетици, са отделна група, която изисква внимателна преценка и консултация със специалист. (ИТ)

Използван източник:

1. ACOG Postpartum Pain Management. Obstet Gynecol 2018; 132: e1-e7 http://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/CO742.pdf?dmc=1&ts=20180626T0142117736