Нови препоръки на EULAR за лечение на остеоартрит на ръката



01/10/2018

Нови принципи и препоръки на Европейската лига срещу ревматизма (European League Against Rheumatism – EULAR) за лечение на остеоартрит на ръката (ОАР)* бяха публикувани в списание Annals of the Rheumatic Diseases (1).

Първите стандарти на EULAR за лечение на ОАР са публикувани през 2007 г. В актуализацията от 2018 г. са включени нови доказателства, получени през последното десетилетие, като се подчертава ролята на пациента в плана за лечение на ОА и значението на мултимодалните/мултидисциплинарни терапии.

Препоръките от 2007 г. не съдържат формулирани общи принципи на лечение, които са включени в новата актуализация от 2018 г. Общите принципи са признати твърдения, които служат като основа за лечението на пациентите с ОАР, като някои от препоръките от 2007 г. се намират в актуализацията от 2018 г. под формата на общи принципи.

Основната препоръка е да се оптимизира контролът на симптомите на заболяването като водещ общ принцип на поведение, а не толкова да се осигурява „ставна протекция“.

EULAR препоръчва топикалните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) за първа линия фармакологична терапия на OA на ръката.

Наред с това, трябва да се осигури обучение на пациентите относно ергономичните принципи, активното използване на помощни средства и физически упражнения за подобряване на функцията на ставите и силата на мускулите като начални стъпки за лечение на ОАР, със или без топикални НСПВС.

Общи принципи на лечение:

А. Основната цел на лечението на OAР е постигане на контрол на симптомите (като болка и скованост) и оптимизиране на функцията на ръцете, за да се осигурят максимални активност, функциониране и качество на живот

Проучванията показват, че пациентите с ОАР имат намалено свързано със здравето качество на живот, което се определя от основните за болестта симптоми като болка, скованост и намалена функция на ръката. Формулирането на принципа отразява мнението, че терапията на ОАР трябва да бъде амбициозна, а не просто стремеж за постигане на приемливо за пациента състояние на симптомите.

B. На всички пациенти трябва да бъде предоставена информация за характера и хода на болестта, както и обучение за принципите на самолечение и терапевтичните възможности

Обучението се счита за ключов елемент на плана за поведение при болни с ОАР и трябва да се предлага на всички пациенти с помощта на обучени здравни специалисти, различни от лекаря, които да имат важна роля при предоставянето на информация и обучение. Този основен принцип е добавен и е по-общо допълнение към първата препоръка, засягаща специфичните образование и обучение.

C. Лечението на ОАР трябва да бъде индивидуализирано като се вземат предвид локализацията и тежестта му и коморбидността

Този общ принцип е модифициран от препоръката за индивидуализиране на лечението от 2007 г., като >75% от здравните специалисти посочват, че важните характеристики на пациента включват: възраст, вид на оплакването (болка или инвалидизиране), механични фактори, желания и очаквания на пациента, наличие на възпаление, тежест на структурните увреждания и наличие на ерозии.

Повечето здравни специалисти подкрепят различните подходи за лечение според локализацията на заболяването (ОА на основата на палеца) или подтипа на OA (особено ерозивен или възпалителен ОА). Въпреки че тези фактори са детерминанти за по-лоша прогноза (наличието на възпаление е свързано с прогресия), липсват данни дали повлияването на модифицируемите фактори би повлияло прогнозата.

Смята се, че локализацията, тежестта на ОАР и наличието на коморбидности са единствените аспекти, които в момента могат да повлияят терапевтичните решения.

D. Лечението на OAР трябва да се основава на взетите от пациента и здравния специалист споделени решения

Този принцип предполага, че не само най-добрите налични доказателства, но и желанията и очакванията на пациентите са важни при вземане на терапевтични решения.

E. Оптималното лечение на ОАР изисква мултидисциплинарен подход, като в допълнение към нефармакологичните стратегии трябва да се имат предвид и фармакологичните възможности и хирургичното лечение

Препоръката е модифицирана от 2007 г. и показва, че първата стъпка в лечението на ОАР трябва да се съсредоточи върху нефармакологичните стратегии, които може да бъдат допълнени от фармакологични и/или хирургически възможности в зависимост от тежестта на симптомите.

Тези различни стратегии може да бъдат осигурени от различни здравни специалисти – мултидисциплинарен екип, който включва най-често общопрактикуващ лекар, ревматолог, физиотерапевт, ортопед или пластичен хирург и рехабилитатор.

Препоръки

Формулирани са общо 10 препоръки, като повечето от тези от 2007 г. са променени, поради наличието на нови доказателства и са формулирани като препоръки, а не като твърдения и отразяват степента на доказателствата и/или експертното мнение.

Две препоръки са нови (8, 10), една е разделена на две (3-та – на 1 и 2-а), две са комбинирани в една (7-а и 8-а в нова 5-а) и една препоръка е премахната (стара 4). Отпадналата препоръка засяга използването на топлина и ултразвук, което е въз основа на експертно мнение и екстраполация на резултатите от проучванията при ОА на тазобедрената или колянната става.

Препоръка 1. На всеки пациент трябва да се предлагат обучение и упражняване на ергономични принципи, начините на извършване на дейности и използването на помощни средства

В предходните препоръки съществува термина „ставна протекция” и е важен аспект на лечението на ОАР с доказан ефект в едно проучване. Към момента, терминът се разглежда от работната група като остаряла концепция, която предполага, че пациентите трябва да предпазват ставите си и да се въздържат от използването им.

Използването на помощни средства е важна и често използвана ефикасна стратегия за подобряване на самолечението на пациента. Няма доказателства за това, че интензивните програми, предоставящи тази грижа, са по-ефективни или изгодни от по-простите стратегии.

Препоръка 2. При всеки пациент трябва да се имат предвид упражнения за подобряване на функцията и мускулната сила и за намаляване на болката

Упражненията трябва да са насочени към подобряване на подвижността на ставите, мускулната сила и стабилността на основата на палеца. Режимите за упражняване на първата карпометакарпална (CMC-1) става се различават от тези за интерфалангеалните стави.

След 2007 г. са завършени множество проучвания (n=7), като техните резултати са обобщени в Cochrane преглед, който показва, че упражненията на ръката оказват слаби благоприятни ефекти върху докладваните от пациента болка и функция, скованост на ставите и сила на захващане при малко и леки неблагоприятни странични ефекти.

Авторите отбелязват, че изучаваните интервенции са хетерогенни и варират от домашни упражнения само след една сесия с инструкции до многократни наблюдавани от инструктор сесии на седмица в продължение на няколко седмици, както и са различни по отношение на честота на упражненията, брой на повторенията на всяко упражнение и вид упражнения (за сила или разтягане).

Освен това, спорен остава въпросът дали постигнатите резултати представляват клинично значимо подобрение и дали благоприятните ефекти се запазват, когато пациентите преустановят упражненията.

Препоръка 3. За облекчаване на симптомите на пациентите с ОА на основата на палеца трябва да се обмисли приложението на ортези. Предлага се дългосрочната им употреба.

След 2007 г. са проведени много проучвания с ортези, пет от които сравняват ортезите с обичайните грижи или нефармакологични интервенции. Тези проучвания осигуряват доказателства за благоприятните ефекти на ортезите на основата на палеца, особено върху болката и в по-малка степен върху функцията, но не и върху силата на захващане, когато се използват за продължителен период от време (>/=3 месеца).

Не са наблюдавани ползи, когато се използват за по-кратки периоди, поради което се препоръчва дългосрочната им употреба.

Препоръките от 2007 г. съветват да се използват ортези за профилактика/корекция на латералната ангулация и флексорна деформация при пациенти с ОА на основата на палеца, но към момента липсват доказателства подкрепящи тези ефекти и затова това твърдение е преформулирано.

Не може да се изведе ясна препоръка относно вида на ортезите (къси или дълги, по поръчка или предварително изготвени, от неопрен, термопласт или друг материал) или за инструкциите за употреба (по време на всекидневните дейности, през нощта, постоянно), тъй като проучванията са хетерогенни и без да откриват ползи от един тип ортеза спрямо другите.

Тези проучвания, които показват дългосрочно благоприятно въздействие от използването на ортези изследват приготвени по поръчка дълги термопластични ортези, които се носят по време на всекидневните дейности, както и направени по поръчка неопренови дълги ортези за през нощта.

Важно е да обърне внимание на предписването на добре пасващи ортези, за предпочитане направени по поръчка от специализиран здравен специалист, което се очаква да подобри комплайънса и да увеличи вероятността за дългосрочна употреба.

Повечето проучвания са извършени при пациенти с ОА на основата на палеца и само едно изпитване изследва ортезите на дисталната интерфалангеална става през нощта (DIP), които не се оказват ефикасни и следователно за тях няма специална препоръка.

Препоръка 4. Локалните терапии са за предпочитане пред системното лечение от съображения за безопасност, като топикалните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) са първи избор на фармакологично лечение

Топикалните НСПВС** се препоръчват като първа фармакологична линия поради благоприятния им профил на безопасност в сравнение с пероралните аналгетици и благоприятните им ефекти върху болката и функцията.

Топикалните НСПВС могат да покажат подобно на пероралните НСПВС облекчаване на болката, но при много по-нисък риск за нежелани гастроинтестинални странични ефекти. Те са предпочитан първи избор на фармакологична терапия и пред пероралния парацетамол.

Сборните данни за безопасността от рандомизирани клинични проучвания, сравняващи локално НСПВС, прилагано под формата на гел, с плацебо при пациентите с ОА на ръката и коляното, показват сходна ниска честота на нежелани странични ефекти при високорисковите пациенти (>/=65 години и с придружаващи артериална хипертония, захарен диабет тип 2, мозъчносъдово или сърдечносъдово заболяване) в сравнение с тези с нисък риск.

Капсаицинът е друго топикално лечение, което обаче се свързва с чести локални нежелани ефекти (усещане за парене и ужилване), което компрометира заслепяването и следователно резултатите от изследването на неговата ефикасност в плацебо- контролирани изпитвания не са категорични.

Топилното приложение на топлина се разглежда от работната група като стратегия за самолечение, която пациентите могат да прилагат у дома, но със слаби и противоречиви доказателства относно евентуалните ползи, поради което не е включено като отделна препоръка в тази актуализация.

Студените компреси в случай на възпаление по време на екзацербация на ОА може също да доведат до симптоматично облекчаване, но не са провеждани проучвания при ОА на ръката, а едно проучване при ОА на коляното, сравняващо прилагането на горещи и студени компреси със стандартните грижи, не открива разлики между групите.

Препоръка 5. Пероралните аналгетици, особено НСПВС, трябва да се имат предвид за ограничен период от време за облекчаване на симптомите

Тази препоръка е комбинация от препоръките от 2007 г. относно употребата на рaracetamol и перорални НСПВС. Пероралните НСПВС ефективно подобряват болката и функцията след прием за 2-4 седмици в три качествени проучвания. Въпреки това, нежеланите ефекти са добре известни, особено при възрастните хора. Няма натрупани нови доказателства в сравнение с препоръките от 2007 г.

Препоръката за предписване на НСПВС в най-ниските ефективни дози, за ограничен период от време (за предпочитане при нужда), с повишено внимание относно съотношението риск/полза, особено при пациенти с висок риск от гастроинтестинални, сърдечносъдови или бъбречни нежелани реакции остава непроменена.

Парацетамол се предписва от много здравни специалисти на пациентите с ОАР, въпреки ограничените данни относно профила му на ефикасност.

Три малки изпитвания (две от които публикувани само като резюмета от конгреси) проучват парацетамол (1000-3900 mg дневно) при OAР. В тези проучвания, парацетамол не е по-добър от плацебо или от активния сравнителен медикамент. Два големи мета-анализа на изпитвания при пациенти с ОА на колянна и тазобедрена става показват слаби ефекти върху болката, със съмнителна клинична значимост.

Резултатите от тези проучвания показват, че парацетамол е свързан с повишен риск за промени в чернодробните тестове (въпреки че клиничната значимост на тази находка е неизвестна), но не и с повишен риск за отклонения във всеки друг параметър за безопасност.

Преглед на дългосрочните обсервационни проучвания в общата възрастна популация установява дозозависим повишен риск за смъртност (n =2 изпитвания), сърдечносъдови (n =4), стомашночревни (n =1) и бъбречни нежелани реакции (n =4).

Това обаче трябва да се тълкува внимателно, тъй като тези обсервационни проучвания са свързани с голям риск за пристрастия (най-важната от които различна индикация) и неточност на измерването на експозицията на парацетамол (основава се на самостоятелното докладване на приема на лекарства или бази данни с предписани рецепти).

В заключение, ефикасността на парацетамол при ОАР все още е несигурна и вероятно малка. Въпреки че приемът му е свързан с някои неблагоприятни ефекти, засега няма причина да се препоръчва въздържане от предписването на парацетамол, за предпочитане за ограничен период от време, при избрани пациенти (например когато пероралните НСПВС са противопоказани).

Tramadol (със или без парацетамол) също се разглежда от работната група като алтернативен перорален аналгетик, въпреки че в момента няма доказателства за употребата му при пациенти с ОАР.

Препоръка 6. Хондроитин сулфат може да се използва при пациенти с ОАР за облекчаване на болката и подобряване на функцията

Chondroitin sulfate и gluco-samine са сред най-широко разпространените хранителни добавки, продавани без рецепта, за ОА. За хондроитин сулфат е доказано, че е ефективен за облекчаване на симптомите на ОАР в едно добре проведено проучване, но при пациенти с ОА на колянна и тазобедрената става не са доказани клинично значими ефекти от употребата на глюкозамин и хондроитин-съдържащите препарати.

Един анализ на две (независими) плацебо-контролирани проучвания съобщава за модифициращи структурата ефекти на chondroitin polysulfate (продукт, който не е наличен в търговската мрежа), но не и на chondroitin sulfate. Наличните доказателства се смятат за неубедителни за препоръчване на употребата на хондроитин сулфат като структуро-модифициращ продукт.

Няма плацебо-контролирани проучвания с глюкозамин при пациенти с ОАР.

В препоръката от 2007 г. са включени и други продукти, наречени симптоматични бавнодействащи лекарства за остеоартрит (SYSADOA) – неосапуняеми фракции на масла от авокадо и соя, диацереин и интраартикуларна хиалуронова киселина. Към момента обаче няма данни за клиничната ефикасност на тези продукти при ОАР.

Препоръка 7. Интраартикуларните инжекции на кортикостероиди (КС) не трябва да бъдат използвани като цяло при пациентите с ОАР, но може да се имат предвид при пациенти с болезнени интерфалангеални стави

Тази препоръка е напълно преразгледана, тъй като предходната насока се основава до голяма степен на експертно мнение, а новите доказателства не потвърждават благоприятния ефект на вътреставните КС спрямо плацебо при пациенти с OA на основата на палеца.

Обратно, в едно проучване на пациенти с болезнен интерфалангеален ОА, интраартикуларните КС инжекции са по-ефективни от плацебо за облекчаване на болката по време на движение и оток на ставите.

Формулирането на препоръката предполага, че в специфични случаи, когато например има наличие на сигурно възпаление на ставите, инжектирането на КС може да продължи да бъде терапевтична възможност. Липсват доказателства за определянето на конкретни подгрупи от пациенти, които може да имат полза от интраартикуларните КС, като пациенти с активно възпаление на ставите, дължащо се на екзацербация на болестта.

Също така не е известно дали инжекциите под образен контрол, са по-ефективни или безопасни от сляпо прилаганите инжекции, въпреки че в преглед на Cochrane при инжекции в рамото не показва клинични предимства на насоченото инжектиране. За предпочитане е инжекциите в малките пръсти да се извършват от ревматолог.

Препоръка 8. Пациентите с ОАР не трябва да бъдат лекувани с конвенционални (csDMARD) или биологични (bDMARD) болест-модифициращи антиревматични лекарства

Тази препоръка е нова и е добавена след резултатите от няколко проучвания, показващи липсата на ефикасност на csDMARD/bDMARD. В клиничната практика на тежките случаи на възпалителен, често ерозивен ОАР понякога се предписват csDMARDs или дори bDMARD. Предходните препоръки обаче не включват съвети за употребата на тези лекарства поради липса на доказателства по това време.

Проучвания, изследващи ефикасността на hydroxychloroquine, различни TNF-инхибитори и анти-интерлевкин-1 не демонстрират ефикасността на тези антиревматични лекарства при пациенти с ОАР. Изследвания, проучващи methotrexate, sulfasalazine или colchicine, не са провеждани.

Две клинични изпитвания изследват пероралните КС в ниска доза (3-5 mg дневно), едното в комбинация с dipyridamole, но достигат до противоречиви заключения. Доказателствата за краткосрочната употреба на перорални КС следователно е все още двусмислена, като към този момент няма доказателства да се препоръчват КС за продължителни периоди от време при пациентите с ОАР.

Препоръка 9. Трябва да се обмисли хирургична намеса при пациенти със структурни увреждания, когато другите използвани терапевтични възможности не са достатъчно ефективни за облекчаване на болката. Трапециектомията трябва да влезе в съображение при пациентите с ОА на основата на палеца, а артродезата или артропластика при пациенти с интерфалангеален ОА

Тази препоръка е леко променена в сравнение с 2007 г., като не са провеждани плацебо-контролирани проучвания, така че тя остава най-вече базирана на експертно мнение.

Хирургическите интервенции са най-вече ефективни за облекчаване на болката и са по-малко ефикасни за подобряване на функцията (експертно мнение). Хирургията трябва да бъде обмисляна само при постоянно симптоматични пациенти със структурни аномалии, въпреки конвенционалните лечения, включително нефармакологични и фармакологични терапии.

Допълнително, препоръката не се фокусира единствено върху ОА на основата на палеца както предходната, тъй като операцията може да бъде важна възможност за лечение при случаите с тежък болезнен интерфалангеален ОА.

Хирургическите интервенции варират за различните стави на ръката.

Артропластиката (обикновено със силиконови импланти) е предпочитана хирургична техника за проксималните интерфалангеални стави (PIP), с изключение на PIP-2, за които може да обмисли артродеза.

Артродезата е препоръчителният подход за дисталните интерфалангеални стави. Няма публикувани досега контролирани проучвания за операции при интерфалангеален ОА.

Важно е пациентите да получават адекватна рехабилитация след операцията.

Остеотомията е премахната от препоръката, тъй като е остаряла техника за лечение на ОАР.

Препоръка 10. Дългосрочното проследяване на пациентите с ОА трябва да се адаптира към индивидуалните нужди на пациента

В предходните насоки не е включена препоръка за проследяването. Поради липсата на доказателствата за съотношението цена-ефективност на дългосрочно проследяване, не може да бъде изведено основано на доказателстватa становище.

ОАР е хетерогенно заболяване и пациентите са разнообразни, което води до създаване на тази обща препоръка. Индивидуалните нужди, които са от значение при оценката на необходимостта от проследяване включват тежест на симптомите, ерозивно заболяване, фармакологична терапия, която се нуждае от преоценка и желанията и очакванията на пациента.

Обсъдено е дали при ерозивнен ОА винаги има нужда от дългосрочно проследяване. Въпреки доказателствата, че тези пациенти имат повече клинична и структурна прогресия, работна група възприема, че понастоящем проследяването не добавя допълнителна полза.

При липсата на болест-модифициращо лечение, целите на проследяване се различават от тези при много други ревматични заболявания. Проследяването вероятно увеличава придържането към нефармакологичните терапии като упражнения или ортези и осигурява възможност за преоценка на лечението (ревизия на ортези или коригиране на фармакологичното лечение).

За повечето пациенти, стандартното рентгенологично проследяване не е от полза към момента. Не е задължително проследяването да се извършва от ревматолог. В кой момент точно другите здравни специалисти трябва да насочат пациента обратно към ревматолога трябва да се разглежда на индивидуално ниво. (ЕП)

* Остеоартритът на ръката (ОАР) е често мускулноскелетно заболяване, като разпространението му се повишава стръмно с увеличаване на възрастта. Болестта се асоциира с болка в ръката, скованост, функционално ограничение, намалена сила на захващане и влошено качество на живот. Клиничните белези на заболяването включват нарастване на костите и деформации на ставите на ръката, понякога придружени от оток на меките тъкани. OAР има променлив ход на протичане.

** Кетопрофен гел 2,5% на Вифарма е регистриран в България за симптоматично лечение на болка и оток при възпалителни заболявания и травми на ставите, ставните връзки, сухожилията и мускулите (артрит, периартрит, тендинит, бурсит, изкълчвания, контузии, увреждания на менискусите, схващания на врата, лумбаго) http://www.bda.bg

Използван източник:

1. Kloppenburg M., Kroon F., Blanco F. et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2018;0:1-9 https://ard.bmj.com/content/early/2018/08/27/annrheumdis-2018-213826