Нови американски препоръки за поведение при кървене от перорални антикоагуланти



01/10/2018

American College of Cardiology (ACC) публикува новo практическо ръководство за поведение в случаите на кървене при пациенти, лекувани с (пер)орални антикоагуланти (OAC). Документът допълва насоките от 2017 на ACC за ефикасна и безопасна тромбопрофилактика при болните с предсърдно мъждене (AF).

Препоръките са фокусирани върху инциденти на кървене при хората, приемащи директни ОАС (DOAC) или антагонисти на витамин К (VKA). Използвана е опростена класификация, с цел по-лесното практическо прилагане – кръвоизливите са разделени на значими (големи) и незначими (неголеми).

Показания за ОАС

Утвърдени са следните показания за антикоагулантна терапия: AF, венозен тромбемболизъм, сърдечни клапни протези, преживяна артериална емболия, интракардиален тромб и наличие на устройство за механична циркулаторна подръжка (ventricular assist device – VAD).

Все по-честа е употребата на DOAС и се очаква в бъдеще броят на хората с такава терапия да нараства. Хеморагиите са известни и очаквани усложнения на OAC, включително и на DOAC.

Въпреки това оценката и поведението при хеморагия, особено на значима такава, може да са предизвикателство. Това в много по-голяма степен е валидно при хроничен прием на новите перорални DOAC.

Класификация на кървенето

Големи хеморагии са тези с:

– критична локализация (интракраниална или друга свързана с централната нервна система (ЦНС), перикард, въздухоносни пътища, хемоторакс, интраабдоминално кървене, ретроперитонеален хематом, интрамускулен или интрартикуларен кръвоизлив)

– хемодинамична нестабилност

– явно кървене със спад на хемоглобина >/=2 g/dl (20 g/l) или нужда от трансфузия на >/=2 единици еритроцитна маса

Оценка на коагулационния статус

При прием на VKA се използва протромбинов тест (РТ), изразен в international normalized ratio (INR). За оценка на въздействието на dabigatran, активираното парциално тромбопластиново време (aPTT) може да даде първоначална представа – нормални стойности на аPTT изключват клинично значим ефект на DOAC.

За точна оценка на лекарствения ефект на dabigatran се препоръчва разреден тромбинов тест, екарин тест (ЕСА-Т) за съсирване или екарин хроматографско изследване (ЕСА-Н).

За инхибиторите на фактор Xa (аpixaban, edoxaban и rivaroxaban) РТ и аРТТ не са показателни. За оценка на ефекта на медикаментите от тази група следва да се използва хроматографски тест за анти-Xa активност.

Неутрализиране на ОАС

Неутрализиране на ефекта на ОАС трябва да се използва само в случаите на животозастрашаващо кървене или такова в място с критична локализация (например интракраниална, друга засягаща ЦНС).

За неутрализиране на VKA в случаи на значим кръвоизлив се препоръчва приложението на 5-10 mg vitamin K интравенозно (i.v.). Когато кървенето е оценено като неголямо и не налага хоспитализация, е уместно приложението на vitamin K в доза 2-5 mg перорално или i.v.

За противодействие на антагонистите на фактор Ха се използва протромбинов концентрат (РСС) в доза 50 единици/kg. PCC също е подходящ за бързо неутрализиране на VKA, тъй като ефектът на витамин K, дори приложен i.v., настъпва едва след няколко часа.

За неутрализиране на ефекта на dabigatran се прилага idarucizumab 5 g i.v. или РСС, ако няма наличен idarucizumab.

Подновяване на лечението с ОАС/DOAC

След овладяване на кървенето следва да се оцени нуждата от подновяване на лечението с ОАС/DOAC. Отлагане на антикоагулацията е уместно, когато кръвоизливът е възникнал в място с критична локализация или болният е с висок риск за повторно кървене или смърт поради кръвозагуба. Подновяването на ОАС също следва да се отложи, когато е неясен източникът на кървене или се планира хирургична процедура.

При гастроинтестинална хеморагия подновяването на ОАС след повече от седмица е свързано с подобрени резултати – по-висока преживяемост и нисък тромбемболичен риск. Пациентите с интракраниална хеморагия трябва да започнат наново приема на ОАС поне четири седмици след момента на установеното кървене.

Във Фигура 1 е представено резюме на най-важните точки в настоящия документ: оценка на кървенето, препоръчваното поведение при хеморагия с различна клинична тежест, мерките за овладяване и подхода за подновяване на терапията. (ЯС)

Изпозлвани източници:

1. Tomaselli G., Mahaffey K., Cuker A. et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants. J Am Coll Cardiol. 2017 http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/10/j.jacc.2017.09.1085?_ga=2.33406654.1256812456.1522048171-304193328.1516883070

2. Doherty J., Gluckman T., Hucker W. et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for periprocedural management of anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology clinical expert consensus document task force. J Am Coll Cardiol 2017; 69:871-98 http://www.onlinejacc.org/content/69/7/871