Избор на хирургичен подход при травматични дебелочревни увреждания



01/10/2018

Д-р Константин Костов дм, доц. д-р Юлий Ванев дм, д-р Любомир Свиленов

Трета хирургична клиника, УМБАЛСМ Н. И. Пирогов – София

Е-mail: dr.k.kostov@gmail.com Изборът между едноетапно или многоетапно възстановяване, веднага след като е верифицирана пенетрираща дебелочревна лезия, трябва да е базиран на резултати, които включват и рисковите фактори за усложнения.

Анализирани са публикации от последните 35 години, с цел да се оптимизира стратегията за хирургичния подход при травматичните дебелочревни увреждания. Обобщени са дискусиите и промяната в подхода при лечението на травматичните уврежданията на колона.

През последните 20 години е налице тенденция за предпочитане на първичното възстановяване като метод на избор при травматичните дебелочревни увреждания.

Предимствата са избягване на колостомия (и свързан с това психологичен и социално-икономически ефект за пациента и семейството), с последващо намаляванe на коморбидитета от стомата, както и разходите, свързани с колостомните грижи, и повторна хоспитализация за реституция.

Потенциални недостатъци на първичното възстановяване са усложненията и свързаната с тях смъртност при инсуфициенции. Ако няма разлика в морбидността между подходите, първичното възстановяване е препоръчително (1, 2).

Важността на дилемата първично възстановяване или многоетапен подход (задължително след преценка и отстраняване на девитализираните тъкани) предизвиква проучването на редица обстоятелства, приемани за фактори за успешен изход или за висок риск за усложнения и леталитет.

Освен тежестта на дебелочревната лезия, и множество други фактори повлияват на избора и резултатите от оперативната интервенция. Няколко рискови фактора са идентифицирани, за да определят пациентите, подходящи за дефинитивни методи на лечение, както и те да бъдат диференцирани от други – с висок риск за следоперативни усложнения, по-специално инсуфициенция на анастомозата и интраабдоминални абсцеси.

Рисковите фактори основно се подразделят въз основа на общото физиологично поражение (шок, обем на хемотрансфузиите) и с локален израз на степента на увреждането (фекална контаминация, тежест на локалното нараняване).

Шок. Проучвания документират, че транзиторната хипотензия, пре- или интраоперативно, не влияе на следоперативните усложнения. Има доказателства, че леталитетът значително нараства в присъствието на продължителна хипотензия пре- или интраоперативно (1-6).

Времетраене от травмата до оперативната интервенция. Традиционно, забавеното лечение на дебелочревните увреждания се отчита като значителен предиктор за следоперативната заболеваемост. Някои специалисти предполагат, че тази морбидност не нараства, когато лечението се забави до 12-ия час.

Фекална контаминация. От всички утежняващи фактори, които могат потенциално да влияят на дебелочревните наранявания, фекалната контаминация е най-трудна за количествено определяне.

Няколко клас II (1) и клас III (5) проучвания отбелязват нарастващите нива на абсцеси и септичен леталитет при пациенти с голяма фекална контаминация, въпреки, че резултатите от други изпитвания не определят това за противопоказание за първично възстановяване.

Голяма контаминация, определена като контаминация на повече от един коремен квадрант (по L. S. Sasaki), е значителен фактор според извличане на закономерности от данни чрез използване на логистична регресия в проучвания от клас II и клас III.

Съчетани травми и оценка на тежестта на нараняването. Някои ретроспективни анализи подчертават съчетаните травми като контраиндикации за първично възстановяване.

Много клас I изпитвания, макар и допускайки, че смъртността и септичната заболеваемост са повишени при пациенти с множествени наранявания, не ги обсъждат като противопоказания за първично възстановяване.

Резултатите от няколко клас I проучвания и много клас II и клас III изпитвания показват, че съчетаните травми на повече от два органа са свързани с нарастване на септичните усложнения. Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) >25, Injury Severity Score (ISS) >25 и Flint Colon Injury Score >11 са верифицирани като значителни за следоперативни усложнения.

Хемотрансфузии. За количеството на хемотрансфузиите е доказано, че са независим рисков фактор за следоперативна заболеваемост от няколко проучвания от клас I и повече от клас II и III.

Четири единици еритроцитна маса са отбелязани като критично ниво, отвъд което рискът за следоперативна заболеваемост нараства (1, 5, 7). Заключенията са въз основа на извличане на закономерности от данни чрез използване на логистична регресия при голям брой пациенти.

Повече усложнения при резекция с анастомоза са имали пациенти със значителни съчетани травми и тежки придружаващи заболявания. Данните от проучвания подкрепят резекцията с анастомоза за стабилни пациенти без значителни съчетани травми. Случаи със сериозни травми или тежки придружаващи заболявания имат по-добри резултати с резекция и колостомия.

Усложненията след травматични увреждания на колона са относително високи с нива 20-25% (8, 9). Рисковите фактори за висока заболеваемост включват множество хемотрансфузии (повече от четири единици еритроцитна маса), тежки съчетани интраабдоминални травми (висок ISS; PATI>25), значителна фекална контаминация, както и прекъсването на пасажа (8, 10).

Усложненията, свързани с инфекции, включват супурация на раната, пневмония и интраабдоминални инфекции (7-27%) с по-висока честота при стомираните пациенти, спрямо тези с първично възстановяване (11, 12).

Други докладвани усложнения включват стриктура на анастомозата, чревна фистула (1-4%), белодробен тромбемболизъм (БТЕ) или дълбока венозна тромбоза, остър респираторен дистрес синдром, и постоперативна херния (12).

Пациентите с първично възстановяване са третирани както с първична сутура, така и с резекция с анастомоза. При пациентите с прекъсване на пасажа са включени методите на илеостомия или проксимална колостомия над мястото на лезията, в някои случаи травмираният сегмент се извежда като стома и резекция с отстраняването на девитализирания сегмент с проксимална стомия.

Stone и Fabian са демонстрирали в проспективно рандомизирано проучване със 139 пациенти, че първичното възстановяване е точно толкова сигурно, колкото и прекъсването на чревния пасаж.

Проучването им има две ограничения:

– изклю чване на 48% от пациентите, подходящи за първична сутура, поради шок, значителна хеморагия, сигнификантна фекална контаминация и обширна лезия на тъкани – следователно тези резултати не могат да бъдат обобщаващи за всички пациенти с дебелочревно нараняване

– резултатите са регистрирани от различна администрация на различни болници – много от случаите могат да бъдат пропуснати в това изследване

В публикация на Chappius от 1991 година, не е сигнификантна статистическата разлика на интраабдоминалните абсцеси между двете групи – съответно стомирани и с първично възстановяване.

Авторите заключават, че първичната сутура или резекцията с анастомоза трябва да се обсъжда като първи метод на избор при пациенти с пенетриращи дебелочревни лезии.

Проучването показва, че при публикуваните рискови фактори (като висок PATI, шок, закъсняла оперативна намеса, необходимост от кръвопреливане) не се изключва първичното възстановяване, въпреки, че те са посочени като високорискови пациенти от Stone и Fabian – т.е. рискът за инсуфициенция на сутура или анастомоза не е толкова висок.

Falcone и сътр. през 1992 година са изследвали първично възстановяване или анастомоза като първи метод на избор спрямо колостомия при редица тежки дебелочревни наранявания.

Въпреки че са презентирани 22 случая, всъщност само 20 са рандомизирани. Рандомизацията е била нарушена, тъй като при двама от контролните пациенти, изискващи прекъсване на пасажа, е било наложено първично възстановяване.

Тежестта на травмата при проучените пациенти превишава изключващите критерии при другите проучвания. Фактът, че и при двете групи има сходни по нива усложнения с такива тежки травми носи огромна тежест срещу колостомията.

Тези проучвания са включени в изложенoто, въпреки използването на съшивател за анастомозата при част от пострадалите. Ето защо тези резултати също са съпоставими за сравнение между първичното възстановяване и диверсията. Няма сигнификантна разлика, която да отбелязва резултати с по-малко усложнение между апаратното и мануално възстановяване.

През 1995 година Sasaki и сътр. публикуват резултати на 71 пациенти, рандомизирани, без критерии на изключване. Нивото на интраабдоминални инфекции е 2% за първично възстановяване, и 18% за колостомия. Неблагоприятните резултати са статистически значимо повече при групата с многоетапен подход.

Авторите твърдят, че първичното възстановяване е метод на избор за лечение на всички пенетриращи дебелочревени травми, независимо от свързаните с това рискови фактори за неблагоприятен изход.

Gonzales и сътр. (2000 година) публикуват резултатите от проучване със 181 участници, което е най-голямото до този момент. Броят на усложненията в присъствието на значителна фекална контаминация, шок, масивна кръвозагуба, засегнати повече от два органа от различни системи или обширни дебелочревни лезии е по-голям в групата с многоетапни интервенции.

Авторите изключват петима пациенти от статистическите анализи (трима стомирани и двама с първично възстановяване) заради ранен летален изход. Заключението им е, че ранният летален изход (<24 часа) се дължи на причини, които не са свързани с начина на третирането на дебелочревната лезия.

Въпреки това, не може да се установи със сигурност дали травматичните дебелочревни увреждания допринасят за този ранен леталитет (13). Ето защо тези пациенти са включени в метаанализите.

Kamwendo (2000) публикува резултати от проучване, в което 238 пациенти са рандомизирани като групи с първично възстановяване и стомирани, класифицирани по време между увредата и оперативната намеса (повече или по-малко от 12 часа).

Значителни разлики не са открити между групите за нива на сепсис, раневи усложнения и леталитет. Времето на хоспитализация включва и повторна хоспитализация за реституция при стомираните болни, но въпреки това усложнения не са били регистрирани.

Резултатите при сравняване на групите по отношение на PATI са еквивалентни. Така също и времето от травмата до оперативната интервенция не се явявя основен предилекционен фактор в ключовите резултати в този анализ.

Това проучване се различава от предходните шест по няколко важни характеристики. То включва лечение на пациенти след известно закъснение или забавяне при транспорта им в специализиран травматологичен център.

Усилията на авторите е да се изяснят някои от най-значимите погрешни клинични подходи. Kirkpatrick (1975) разделя пациентите с травматични дебелочревни наранявания на четири групи, първите две с нерандомизирано разпределение, свързани с тежестта на дебелочревната и съчетаната с нея друга травма.

Ако пациентът се прецени като подходящ за рандомизация (не се уточнява кога се прави тази преценка), се рандомизира след това (с неуточнена техника) в групи 3 и 4, третирани или с колостомия, или с екстериоризация на засегнатия участък.

Това означава, че в група четири третирането на травмата е с първично възстановен сегмент, оставен извън коремната кухина. Ако е налице възстановяване на целостта на сегмента, той се връща обратно в коремната кухина, по-рано от реституция при стомираните болни, но и при този метод е необходима втора операция.

Ако възстановяването е неуспешно, се конвертира в колостома, като това се случва при до 50% от случаите. Данните не са представени точно, за да се прецизират нивата на раневи или интраабдоминални инфекции, както и други усложнения. Заболеваемостта и смъртността в групи 3 и 4 са почти еквивалентни. Ето защо това проучване е посочено като изключително, въпреки рандомизацията.

И двете проучвания на Falcone (1992) и на Gonzales (2000) са едни от най-достоверните, поради пълноценните методи на анализ на случаите. Шест проучвания, включващи 705 пациенти, са включени в този преглед, включително 361 болни, които са били рандомизирани за първично възстановяване, и 344 – за стомия.

Тежестта на травмата се оценява чрез набор от техники в пет проучвания. Въпреки това, в четири от пет проследявания се съобщава за средно PATI. Повечето автори докладват PATI без стандартно отклонение или индивидуални данни за пациента.

Опитите да се получи първоначален индивидуален профил на пациента са неуспешни. Следователно, статистическо сравнение на PATI от всички проучвания, както и спецификация на резултатите, не са възможни.

Усредненият PATI на групата с първично възстановяване е 28.9, докато при групата на стомираните е 25.8. По този начин – въпреки че статистическата значимост не може да бъде оценена (PATI) между групите – първично възстановяване е приложено на по-тежко травмираните.

Повечето автори не отбелязват инсуфициенция на възстановената лезия. Ето защо интраабдоминалната инфекция може да се счита като индиректен показател за инсуфициенция.

Отбелязани са 40 случая на абдоминална инфекция с първично възстановяване и при 55 от стомираните болни. Мета-анализът не разкрива значителна разлика по отношение на смъртност, която е ниска и при първичното възстановяване (1.94%), и при групата с диверсия (1.74%).

Общо се включват всички видове интраоперативни, постоперативни, раневи усложнения, както и усложнения, свързани със стомата. При групата с първично възстановяване се съобщава за значително по-ниски нива на усложнения.

Мета-анализът фаворизира първичното възстановяване, докато данните от специалното проучване не показват значителна разлика в общите усложнения. Ако се дистанцираме от мета-анализите, тогава останалите данни също фаворизират първичното възстановяване.

Някои автори считат, че нивата на интраабдоминалните инфекции са най-точния показател за дебелочревна анастомоза, защото това е най-честото усложнение на инсуфициенцията.

Когато се обсъждат интраабдоминалните абсцеси с или без дехисценция на оперативната рана, при първично възстановените отново се регистрира незначително по-ниски нива на инфекции.

Останалите ретроспективни анализи и статии на тази тема от последните 20 години също фаворизират подхода първично възстановяване. Повечето нови проучвания на Американската асоциация по хирургия на травмата (AAST) завършват с препоръки за първично възстановяване.

Въпреки многото вариации за предпочитано лечение при различните типове на пенетриращи лезии на колона, малка част от хирурзите избират винаги прекъсване на пасажа.

Сигнификантно, за практикуващите обща хирургия с по-малко случаи на дебелочревни увреждания, остават предпочитанията към по-консервативния подход – многоетапният.

Потенциалните предимства на първичното възстановяване са очевидни – избягване на усложненията от стомията и реституцията, както и психологическата и финансовата тежест, свързана с това.

Проучване на Park (1999) показва 25% усложнения, свързани с колостомията. В допълнение, и реституцията носи значителни нива на заболеваемост. Въпреки че в най-големите проучвания (Crass, 1987; Pachter, 1990; Sola, 1993; Thal, 1980; Williams, 1987) усложненията са от 5 до 25%, ретроспективен анализ на стомирани пациенти с извършена реституция след пенетрираща дебелочревна лезия докуменира 55% усложнения (Berne 1998).

Друг преглед на реституирани болни в САЩ показва хоспитализации от порядъка на над 15 дни при сума почти $14 000, в допълнение към разходите за стомията (Pachter 1990). Тези проучвания потвърждават, че възстановяването след колостомия е свързано със значителна заболеваемост и финансови разходи.

Въпреки че ползите от избягване на колостомията са ясни, това няма да е оправдано, ако едноетапната операция е несигурна. Много ретроспективни проучвания, включително това и на Curran and Burzotta (1999) от близо 3000 случая на първично възстановяване, докладват данни за инсуфициенция на анастомозата само в 2.4% от случаите.

Три проспективни, нерандомизирани, проучвания изпитват резултатите от третирането на пенетриращите наранявания без лимитиращи критерии (George, 1989; Jacobsen, 1992; Naraynsingh, 1991), като дават по-малко от 1% инсуфициенция при първично възстановяване.

Brasel и сътр. (1999) публикуват анализи на решения съобразно третирането на дебелочревните наранявания. Авторите разглеждат проспективни и ретроспективни данни, както и личен опит.

Алгоритъмът на лечение е на базата на проблемите при развитие на интраабдоминални абсцеси след всяко стъпало на възстановяване. При първичното възстановяване възникват много по-малко интраабдоминални абсцеси отколкото при прекъсване на пасажа.

PATI е описан първо от Moore и сътр. (1981 г.), базиран на броя и тежестта на засегнатите интраабдоминални органи. Moore демонстрира, че при пациенти с PATI score>25 има по-високи нива на усложнения (46 срещу 7%).

Впоследствие много автори отбелязват, че PATI score>25 е индикатор за увеличена морбидност и усложнения (Cayten, 1998; Cornwell, 1998; Durham, 1997; Falcone, 1992; Nelken, 1989; Sasaki, 1995; Shannon, 1985).

Авторите на проучванията не докладват адекватни данни при оценка на PATI, които позволяват включването им в мета-анализ. Средният PATI на групата с първично възстановяване във включените проучвания е 28.9, а на групите с диверсия – 25.8.

Тази оценка потвърждава, че и двете групи са претърпели значителни травми – еднакво тежки и при стомираните и при първично възстановените пациенти.

При проучването на Гонзалес (2000), стомираната група се отличава с 21 усложнения от 89 участници, сравнени с 123 комликации при 139 пациенти в останалите четири проучвания.

Заключение

Този аналитичен обзор показва, че първичното възстановяване на травматичните увреждания на колона не само е толкова сигурно, колкото стомията, но че дори е по-сигурният метод.

Нивата на леталитет са близки в двете групи. Компликациите, които са отбелязани като общи усложнения, интраабдоминални инфекции, тотални инфекции или раневи усложнения са по-малко при групата с първично възстановяване.

Равносметката от рандомизирани проучвания представя убедителни доказателства за първично възстановяване като метод на избор при повечето пациенти с травматични лезии на колона (14).

Използвани източници:

1. George S., Fabian T., Voeller G. et al: Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. Ann Surg 209:728-34, 1989

2. Baker L., Thomson S., Chadwick S. Colon wound management and prograde colonic lavage in large bowel trauma. Br J Surg 77:872-6, 1990

3. Demetriades D., Charalambides D., Pantanowitz D. Gunshot wounds of the colon: Role of primary repair. Ann R Coll Surg Engl 74:381-4, 1992

4. Wiener I., Rojas P., Wolma F. Traumatic colonic perforation. Review of 16 years’ experience. Am J Surg 142:717-20, 1981

5. Dang C., Peter E., Parks S. et al. Trauma of the colon: Early drop-back of exteriorized repair. Arch Surg 117:652-6, 1982

6. Miller F., Nikolov N., Garrison R. Emergency right colon resection. Arch Surg 122:339-43, 1987

7. George S., Fabian T., Mangiante E. Colon trauma: Further support for primary repair. Am J Surg 156:16-20, 1988

8. Wolff B., Pemberton J., Wexner S., Fleshman J. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007:322-34

9. Demetriades D., Murray J., Chan L. et al. Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter trial. J Trauma 2001; 50:765-75

10. Stone H., Fabian T. Management of perforating colon trauma: randomization between primary closure and exterioriza- tion. Ann Surg 1979; 190:430-6

11. Cornwell E., Velmahos G., Berne T. et al. The fate of colonic suture lines in high-risk trauma patients: a prospective analysis. J Am Coll Surg 1998; 187:58-63

12. Demetriades D., Murray J., Chan L. et al. Handsewn versus stapled anastomosis in penetrating colon injuries requiring resection: A multicenter trial. J.Trauma, 2002 Jan; 52(1):117-2

13. Gonzalez R., Merlotti G., Holevar M. Colostomy in penetrating colon injury: is it necessary? J Trauma 1996; 41:271-5

14. al Qasabi Q., Katugampola W., Singh N. Management of colon injuries. Injury. 1991; 22(1):32-34