Бета-блокери при различни сърдечносъдови заболявания



01/10/2018

Кой да предпочетем при конкретния случай?

Бета блокерите (ВВ) взаимодействат конкурентно с бета адренорецепторите на автономната нервна система, като по този начин блокират ефекта на стреса върху тялото, който е свързан с активирането на симпатикуса и освобождавне на стресовите медиатори адреналин и норадреналин.

ВВ водят до понижаване на сърдечната честота и артериалното налягане и намират широко приложение при лечението на сърдечните заболявания. Доказан е кардиопротективният им ефект при болни с исхемична болест на сърцето (ИБС), имат място в третирането на сърдечните аритмии, сърдечната недостатъчност (СН) и лечението на артериалната хипертония (АХ).

Класификация и фармакология на бета блокерите

Макар и с общ механизъм на действие, медикаментите от групата се различават значително по фармакологичните си свойства: селективност към отделните адренергични рецептори, липидна разтворимост и др. Тези свойства правят всеки ВВ уникален. За това, от голямо значение е изборът на конкретен медикамент, в зависимост от заболяването и индивидуалните особености на пациента.

ВВ се класифицират според активността спрямо различните типове бета адренорецептори:

– бета-1 адренорецептори – 75%, от които са в миокарда

– бета-2 адренорецептори – в гладката мускулатура на бронхите и съдовете

– бета-3 адренорецептори – локализирани в мастните клетки, с предполагаема роля в метаболизма на мастните киселини

Според бета рецепторната си активност, ВВ се делят на: неселективни – propranolol, който еднакво блокира и бета-1 и бета-2 адренорецепторите, и кардиоселективни, като atenolol, bisoprolol и metoprolol, които имат изразен ефект основно върху бета-1 рецепторите.

Bisoprolol притежава най-висока селетивност към бета-1 адренергичните рецептори (по-висока от тази на metoprolol) със съотношение на бета-1 към бета-2 антагонистична активност от 119.

Някои ВВ като carvedilol проявяват активност и спрямо алфа адренорецепторите, като това води до редуциране на съдовия спазъм.

Интересен е механизмът на действие на celiprolol и pindolol, които едновременно блокират и стимулират бета-адреналните рецептори, което води до по-малка степен на брадикардия и съдов спазъм, което ги прави подходящи за болни с периферна артериална болест, но не особено ефективни при СН и ИБС.

Известно е, че всички ВВ следва да се прилагат чрез възходящо титриране на дозата, с цел минимизиране на страничните ефекти. Също така, спирането на медикаментите от този клас, следва да става постепенно, с оглед на риска от симптоми на ребаунд, като изявена тахикардия в покой.

Всички ВВ имат лекарствени взаимодействия и потенцират ефекта на другите медикаменти с брадикарден ефект (напр. diltiazem). Имат предимно хепатален метаболизъм и могат да се очакват взаимодействия с лекарствени средства, които се метаболизират чрез чернодробните ензими.

Bisoprolol и metoprolol succinatе са най-масово предписваните ВВ. Двата медикамента са кардиоселективни, което в голяма степен намалява страничните ефекти: намалява съдовия спазъм и оплакванията от „студени крайници“. Също те са предпочитани при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), тъй като в по-малка степен водят до бронхоспазъм, сравнено с другите ВВ.

Основни показания за приложение и избор на ВВ

При ИБС ВВ и блокерите на калциевите канали (ССВ) са първа линия на терапия. Няма данни за предимства на един или друг ВВ за тази група пациенти. ВВ са индицирани и при остър миокарден инфаркт (ОМИ) (1).

Традиционно, най-честият избор са кардиоселективните ВВ като bisoprolol и metoprolol, но и другите представители на класа са доказали ефективност след ОМИ. Поради това, в международните препоръки не се дава тежест на един или друг медикамент.

Друго основно приложение ВВ намират за контрол на честотата при аритмии. Препоръчват се кардиоселективните ВВ bisoprolol и metoprolol succinatе (2). Показани са при надкамерни и камерни тахиаритмии и приложението им редуцира риска за внезапна сърдечна смърт при болни със СН и камерни тахикардии.

Първоначално, ВВ бяха въведени за контрол на АХ. В актуалните ръководства за лечение на хипертония (3), те са първа линия на терапия заедно с ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕi), ангиотензин рецепторните блокери (АRB), ССВ и диуретици, като приложението им самостоятелно или в комбинация се определя от клиничния профил на болния.

Безспорно е мястото на ВВ в лечението на СН. Те, приложени заедно с инхибиторите на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС), при болни със СН и редуцирана левокамерна (ЛК) функция значимо подобряват прогнозата в тази популация (4).

Клинични проучвания доказват, че симпатиковата активация при пациентите със СН има независимо значение за влошаване на прогнозата, а в дългосрочен план тя води до увреждане на миокарда и съответно до намаляване на преживяемостта. Причина за това са повишената миокардна кислородна консумация и вероятно предизвикване на исхемия на фона на увреден сърдечен мускул.

Проучванията с приложение на ВВ при СН показаха благоприятно повлияване на параметрите на ЛК ремоделиране, свързани със СН (ЛК дилатация, придобиване на сферична форма на камерата, митрална инсуфициенция) и съответно, значително подобрение на систолната функция на ЛК.

Големи рандомизирани клинични проучвания (най-вече CIBIS II*) доказаха положителните ефекти на ВВ, като bisoprolol, върху смъртността (включително внезапната сърдечна смърт) и честотата на хоспитализациите при болните със СН (5).

От ВВ при СН най-широко приложение намират bisoprolol, metoprolol succinatе и carvedilol. Всеки един от трите медикамента е подходящ избор при СН с исхемична или друга генеза.

Ново проучване от Южна Корея показа, че редуцирането на сърдечната честота с bisoprolol повлиява благоприятно не само обратното ремоделиране на лява камера, но и понижава биохимичните маркери за СН (N-terminal prohormone brain natriuretic peptide) при пациенти с намалена фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК 75 уд/мин), докато при тези с изходно по-ниска честота, ефектът не е толкова изявен.

ВВ са показани и при хора със СН със запазена ФИ, когато имат съпътстващи заболявания като аритмии или АХ. При болните със СН бавното титриране на ВВ е от голямо значение, като е необходимо да се достигнат максимално толерираните дози за съответния медикамент, за постигане на максимален терапевтичен ефект.

Изводи за клиничната практика:

– Бета блокерите, макар и със сходен механизъм на действие, представляват разнородна група медикаменти, като изборът трябва да бъде индивидуализиран според основното заболяване и особеностите на пациента

– Кардиоселективните bisoprolol и metoprolol succinatе са приложими при повечето болни с исхемична болест на сърцето, аритмии и хипертония

– Селективността към бета-1 рецепторите води до по-ниска честота на странични ефекти и съответно ги прави подходящи за хора с белодробна и периферна съдова патология

– Селективните бета блокери, са ефективни за подобряване на симптомите на сърдечна недостатъчност. Bisoprolol подобрява обратното ремоделиране на лява камера и систолната функция, особено при болни с висока изходна сърдечна честота. (ЯС)

* CIBIS – Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

Изпозвани източници:

1. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018; 39 (2):119-177 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

2. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37 (38): 2893-2962 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964/2016-ESC-Guidelines-for-the-management-of-atrial

3. Williams B., Mancia G. Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041. doi: 10.1097/HJH.0000000000001940. http://insights.ovid.com/pubmed?pmid=30234752

4. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

5. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study: a randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(98)11181-9/fulltext

6. Choi S., Han S., Shim W.Impact of Heart Rate Reduction with Maximal Tolerable Dose of Bisoprolol on Left Ventricular Reverse Remodeling. J Korean Med Sci. 2018 Jun 18; 33(25): e171 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6000600/