Акценти в новите европейски препоръки за артериална хипертония



01/10/2018

През юни 2018 на годишната среща на European Society of Hypertension бе представено новото клинично ръководство за артериална хипертония (АХ), разработено съвместно от експерти на European Society of Cardiology (ESC) и European Society of Hypertension (ESH).

Представени бяха новите препоръки към клиницистите за: диагностика, оценка на риска, кога и как да се лекува АХ. В документа се акцентира и върху основните мерки за намаляване на риска – съветите за промяна в начина на живот и медикаментозната терапия.

АХ е дефинирана като персистиращо повишение на артериалното налягане (АН) >/=140 mmHg за систолно АН (САН) и >/=90 mmHg за диастолно АН (ДАН), измерено в лекарски кабинет.

За измерванията от 24-часово амбулаторно мониториране на АН (АМАН), като АХ се определят средни стойности >/=130/80 mmHg, а за измервания в домашни условия (домашно мониториране на АН – ДМАН) се приема >/= 135/85 mmHg.

Препоръките за скринингови програми за установяване на АХ при възрастни изискват измерване на АН на всеки пет години при хора с нормално АН и по-често, при такива със стойности към горната граница на нормата.

При съмнение за АХ, следва да се проведе серия от измервания на АН в лекарския кабинет, 24-часов Холтер за АН или да се започне проследяване на АН от самия пациент, под формата на ДМАН.

Началната терапия следва да е съобразена със степента на АХ – възрастни с АХ първа степен (140-159/90-99 mmHg), с нисък или умерено висок риск, и на възраст </=80 години, трябва да започнат лечение след период с насочени опити за промяна на начина на живот.

При болните с такива стойности, които са с висок и много висок риск, тези с увреждане на таргетните органи, и при тези с АХ от втора степен и по-висока (АН >160/100 mmHg), е препоръчително да се пристъпи веднага към медикаментозна терапия, успоредно с модифицирането на факторите на средата.

По-голямата част от хората над 80-годишна възраст и тези със значима немощност, ако не са получавали антихипертензивна терапия, биха имали полза от започване на лечение при установяване на стойности на САН >/=160 mmHg.

В посочената група е необходим внимателно индивидуализиран подход, но възрастта сама по себе си не следва да е причина за отказ от лечение на повишено АН или спиране на ефективна и добре поносима терапия.

Терапевтичната цел при АХ в новото ръководство се дефинира като постигане на стойности на САН до 130 mmHg при хората, които могат да ги толерират.

При хора под 65-годишна възраст са препоръчителни стойности дори <130 mmHg. Подобни стойности са прицелни и при наличие на захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). Не е желателно САН да се понижава под 120 mmHg, защото под тази стойност има данни, че рисковете превишават ползата. Препоръчителната граница, до която следва да се понижава ДАН, е <80 mmHg.

Една от основните линии в лечението на АХ е модифицирането на факторите на средата. Тези мерки са важни, защото могат да отложат нуждата от започване на медикаментозна терапия или да подпомогнат антихипертензивния ефект на лекарствата.

Отделно, освен влиянието върху АН, намаляване приема на сол, умереността в употребата на алкохол, редуцията на тегло и спирането на тютюнопушенето имат значими, допълнителни здравни ползи.

В настоящото клинично ръководство монотерапията се приема за неефективна при повечето болни и се препоръчва инициално включване на двойна антихипертензивна комбинация. Изключение правят хора със стойности близки до прицелните, а също възрастни и немощни пациенти, при които желаният ефект вероятно ще се постигне с един медикамент.

Препоръчва се приложението на фиксирани лекарствени комбинации за двойна и тройна антихипертензивна терапия. Доказано е, че степента на придържане към терапията, а от там и контролът на АН, намалява с увеличаването на броя отделни таблетки, които пациентът трябва всекидневно да приема.

Препоръчителната комбинация за начална терапия при по-голямата част от болните включва инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕi) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB), съчетан с блокер на калциевите канали (CCB) или тиазиден/тиазидоподобен диуретик.

Бета блокерите (ВВ) намират място в лечението на АХ при специфични индикации, като: исхемична болест на сърцето (ИБС), след инфаркт на миокарда (МИ), сърдечна недостатъчност (СН) с понижена фракция на изтласкване на лява камера (ЛК) или когато се цели и контрол на сърдечната честота.

Болните с АХ често имат и допълнителни рискови фактори за сърдечносъдови заболявания (ССЗ). Лечението на дислипидемията със статини е от съществено значение, както при пациентите с установено ССЗ, така и при тези с риск за развитие на такова.

Антиагрегантната терапия има определено място за редуциране на риска за ССЗ при хипертониците в рамките на вторичната превенция, но не се препоръчва за първична профилактика при липса на ССЗ.

Използван източник:

1. BryanW., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3007-3008 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119