Стъкловидно клетъчен карцином на ендометриума



01/09/2018

Д-р Спасимир Шопов

Отделение по обща и клинична патология, МБАЛ Първомай

Катедра по обща и клинична патология, Медицински Университет – Пловдив

имейл: spiritus@abv.bg

84-годишна жена с вагинално кървене от три месеца. Хистологично – стъкловидно клетъчен карцином на ендометриума (glassy cell carcinoma – GCC). Имунохистохимично – позитивен на р63; pCEA; ER.

GCC на ендометриума е рядък злокачествен тумор на женската полова система – описани са едва 14 случая. Той е изграден от клетки с изразена мембрана, цитоплазма, наподобяваща матирано стъкло, големи окръглени ядра с видими нуклеоли, чести митози и възпалителни клетки в стромата.

В репродуктивните органи на жената GCC се среща по-често в маточна шийка и много по-рядко в маточно тяло и влагалище. Описани са два случая (1) с вагинална локализация, около 14 случая в ендометриум (2) и най-много в маточна шийка (3).

Според класификация на Световната здравна организация на туморите на женската полова система от 2014 година, цервикалният и ендометриалният стъкловидно клетъчни карциноми са подтип на “други епителни тумори” (4).

Първите пет случая на ендометриален GCC са описани от Christopherson W. и сътр. през 1982 година (5). През 1956 година Cherry и Glucksmann (6) първи описват цервикален GCC, като специфична единица на цервикалния карцином и го класифицират като слабо диференциран аденосквамозен карцином.

Те предлагат следните морфологични критерии за диагностициране на GCC: наличие на изразени клетъчни мембрани, еозинофилна цитоплазма с вид на матово стъкло и големи окръглени ядра с видими нуклеоли.

Две десетилетия по-късно Littman и сътр. (7) описват подробно GCC като задълбочават морфологично диагностичните критерии. Според двата доклада (6, 7), характеристиката на стъкловидните клетки се определя от трите основни хистопатологични критерии:

1. Клетки с умерено количество цитоплазма – фино гранулирана или като матирано стъкло, която се багри бледо синьо с хематоксилин и еозин

2. Различими клетъчни мембрани, оцветяващи се с еозин и по Schiff

3. Големи ядра с нуклеоли

Най-редки са вагиналните GCC – съобщени са едва два случая. Първият е на Nasu K. и сътр. през 2008 (8). В България е описан един клиничен случай на цервикален GCC (9) и нито един на ендометриум и влагалище.

Въпреки изведените ясни хистологични критерии, GCC остава трудно разпознаваем и това е причина да не са изградени ясни критерии за лечение. GCC е рефрактерен на конвенционалните методи на лечение. Клиничното протичане на GCC е агресивно и свързано с лоша прогноза, дължаща се на бърз растеж и отдалечени метастази (10). След 2000 година се докладват случаи с по-благоприятно протичане (12, 13).

Клиничен случай

Жена на 84 години от три месеца е с оплаквания от постменопаузално кървене и тъпи болки ниско в корема. Ултразвуково се установява леко увеличена матка. Параклинично – лека анемия, био-химия в норма.

Извършено бе пробно абразио. Хистологично – стъкловидно клетъчен карцином на ендометриума. Пациентката и близките й отказват оперативно лечение и наблюдение поради напредналата възраст. Жива към настоящия момент.

Материали и методи

Хистологичният препарат се изготви от фиксиран в 10% буфериран формалин и включена в парафин тъкан от ендометриум. Срези с дебелина 3 mcm и оцветени с хематоксилин и еозин (НЕ).

За имунохистохимично изследване е използван имунопероксидазен метод и антитела срещу p63, pCEA, ER. Визуализация с DAB и контраоцветяване с хематоксилин на Meyer.

Резултати

Сивкаво-кафеникав дребно фрагментиран кюретажен материал 2 cm3. Микроскопски не се наблюдава съхранен ендометриум. Целият материал се състои от слабо доловими гнезда и повлекла изградени от големи туморни клетки с изразени клетъчни мембрани, обилна синкава цитоплазма с вид на матирано стъкло.

Големи окръглени ядра с видими нуклеоли и много митози – включително неправилни. Митозите са >/=10 на 10 зрителни полета при увеличение х 400 – висок митотичен индекс. Туморните гнезда и повлекла са обградени от нежна строма, в която се попада на възпалителни клетки включително еозинофилни левкоцити.

Туморните клетки позитивират р63, pСЕА и ЕR.

Диагноза – Стъкловидно клетъчен карцином на ендометриума.

Обсъждане

Стъкловидно клетъчният карцином е рядка неоплазма с различна локализация – влагалище, маточна шийка, ендометриум, фалопиеви тръби. Средната възраст на засегнатите жени е 67 години, което съвпада с честотата на ендометриалния аденокарцином.

Както при всички карциноми на матката, GCC се проявява с вагинално кървене. Диагнозата на GCC е изключително морфологична и се базира на критериите, изведени от Littman и сътр. (7). Поради малкото описани случаи на GCC е спорно дали това е отделна клинико-патологична единица и отделен хистологичен тип.

Според класификацията на СЗО, GCC се определя като слабо диференциран вариант на аденосквамозния карцином. Няколко публикации посочват, че GCC трябва да се разглежда като най-ниско диференцирания вариант на аденосквамозния карцином, без очевидна диференциация към някой подтип (4, 11).

Хистопатологично, GCC е подобен на ниско диференцирания плоскоклетъчен карцином, ниско диференцирания аденокарцином и аденосквамозния карцином. При съмнение за GCC е необходимо да се определи дали съществуват области с определен вид на диференциация.

При склонност към сквамозна диференциация (кератинови перли, локална кератинизация, междуклетъчни мостчета или силна имунореактивност на р40) и/или жлезна диференциация (ацинарни структури, ядрена поляризация, рудиментарни жлези с производство на муцин или силна имунореактивност за карциноембрионен антиген или муцин), трябва да се извърши диференциална диагноза според съответния хистологичен тип (плоскоклетъчен карцином, аденокарцином или аденосквамозен карцином).

Все още няма установени количествени критерии при стъкловидно клетъчния карцином. Остава неясно, какъв процент от площта с характеристиките на стъкловидни клетки, е необходима за диагностициране.

В описаният случай, 100% от изследвания материал е с признаци за GCC (видими клетъчни мембрани, цитоплазма тип матирано стъкло, големи окръглени ядра с нуклеоли и множество митози).

В научната литература – предимно случаи на цервикален GCC – се съобщава за лоша прогноза и ниска преживяемост (7). В публикуваните резултати след 2000 година се съобщава за нарастване на преживяемостта както за цервикалния, така и за ендометриалния GCC, която е >/=75% (12, 13). Това се дължи на ранното откриване и проведено комплексно лечение.

В представения случай се реши без затруднение, че диагнозата е GCC – на база на диагностичните критерии, изведени от Littman и сътр. (7). Въпреки това, се направи изследване и на имунохистохимични маркери на материала от абразията на маточната кухина. Позитивните имунохистохимични маркери ER и pCEA са в подкрепа на това, че туморът произлиза от ендометриума.

Използвани източници:

1. Yahiaoui Y., Gabsi A., Doghri R. et al. Recurrence of a glassy cell carcinoma of the vagina: An exceptional situation. Cancer Radiother. 2017 Jun;21(4):301-304

2. Nagy P., Sipos J., Hetil O. Glassy cell carcinoma of the endometrium: case report and review of the literature. 2009 Jun 21;150(25)

3. Yoon N., Kim., Kim H. Clinical outcomes of advanced-stage glassy cell carcinoma of the uterine cervix: a need for reappraisal. Oncotarget. 2016 Nov 29;7(48):78448-78454

4. Kurman R., Carcangiu M., Herrington C., Young R. WHO classification of tumours of female reproductive organs. 2014

5. Christopherson W., Alberhasky R., Connelly P. Glassy cell carcinoma of the endometrium. Hum Pathol. 1982 May;13(5):418-21

6. Cherry C., Glucksmann A. Incidence, histology, and response to radiation of mixed carcinomas (adenoacanthomas) of the uterine cervix. Cancer. 1956;9:971-979

7. Littman P., Clement P., Henriksen B. et al. Glassy cell carcinoma of the cervix. Cancer. 1976;37:2238-2246

8. Nasu K., Hamasaki C., Takai N., Narahara H. Glassy cell carcinoma arising in the vagina. Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9):982-4

9. Veselinova T., Ivanova R., Marinov E. et al. Glassy cell carcinoma – a rare variant of cervical carcinoma. Akush Ginekol (Sofia). 2001;41(1):36-7

10. Nasu K., Takai N., Narahara H. Multimodal treatment for glassy cell carcinoma of the uterine cervix. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35:584-587

11. Kim S., Shim H., Lee K. et al. Glassy cell carcinoma predominantly commits to a squamous lineage and is strongly associated with high-risk type human papillomavirus infection. Int J Gynecol Pathol. 2009;28:389-395

12. Guitarte C., Alagkiozidis I., Mize B. et al. Glassy cell carcinoma of the cervix: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2014;133:186-191

13. Mhawech P., Dellas A., Terracciano L. Glassy cell carcinoma of the endometrium: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2001 Jun;125(6):816-9