Препоръки на European Heart Rhythm Association за приложение на директните антикоагуланти при предсърдно мъждене



01/09/2018

European Heart Rhythm Association (EHRA) публикува актуализирано практическо ръководство за приложението на не-витамин К/директните орални антикоагуланти (НОАК/ДОАК).

Новите (пер)орални антикоагуланти (НОАК) са алтернатива на антагонистите на витамин К (ВKA), която е все по-предпочитана при хора с предсърдно мъждене ПМ, за профилактика на исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) и периферна емболия.

Представяме основните положения в препоръките на EHRA, в съответствие с нарастващия брой нови клинични данни за НОАК:

– НОАК са приложими при хора със заболяване на сърдечните клапи, с изключение на тези с имплантирана механична клапна протеза или ревматична митрална стеноза

– Желателно е болните, стартиращи лечение с НОАК, да получат специално обучение за терапията – използване на лекарствен календар, електронно напомняне, с оглед подобряване на комплайънса на пациента

– Препоръчва се приложението на стандартна доза, а ако се използва редуцирана такава, намаляването да се направи в съответсвие с установените критерии

– Индивидуално във всеки един случай трябва да се мисли за възможни лекарствени взаимодействия с други медикаменти, приемани от болните

– Редовно, поне на 10 месеца, следва да се оценява бъбречната функция, посредством определяне на креатининовия клирънс

– Не се препоръчва рутинно изследване за плазмено съдържание на НОАК. Може да се направи в състояние на спешност (масивно кървене, спешна хирургия), при съмнение за лекарствени взаимодействия, при кахектични болни или такива с тежка бъбречна дисфункция. При всички положения, подобни изследвания следва да се правят и интерпретират от опитен хемостазиолог.

– При болни с коронарна болест и ПМ, комбинацията НОАК и антиагреганти е подходяща и се предпочита пред комбинирането с ВKA. Продължителността на тройната комбинация трябва да се съобрази с рисковете за инсулт, коронарна тромбоза и кървене.

Препоръчва се за една седмица НОАК с два антиагреганта след планово стентиране, а след ангиопластика в хода на миокарден инфаркт, препоръчителният срок е три месеца, но тези схеми следва да се индивидуализират съобразно рисковия профил на всеки пациент.

– В случаи на ИМИ при хора, третирани с НОАК, се препоръчва ендоваскуларна тромбектомия, ако е възможна, а тромболизата трябва да се предприеме след изчерпване на ефекта на НОАК (след >/=48 часа или след неутрализиране с idarucizumab при лечение с dabigatran.

– Доказано е, че НОАК са ефективни за превенция на инсулт и с подобрен профил на безопасност спрямо ВKA, особено при много възрастни хора. За тази високорискова група НОАК са ценно средство за профилактика на ИМИ, който води до тежка инвалидизация и е свързан с повишена смъртност. Често тези болни не са адекватно лекувани, поради опасения от ВKA-свързано кървене. (ЯС)

Използван изочник:

1. Steffel J., Heidbuchel Н. `Ten Commandments` of the EHRA Guide for the Use of NOACs in AF. Eur Heart J. 2018;39(16):1322 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1322/4980851