Медикаментозен контрол на каротидната атеросклероза – петгодишно проследяване при един пациент



01/09/2018

Д-р Веселин Карабинов, проф. д-р Любомир Хараланов, д.м.

Клиника по неврология

МБАЛ Национална кардиологична болница (НКБ) – София http://www.hearthospital.bg/departments/neurology-nkb

е-mail: karabinov@hotmail.com

През последните години се натрупват все повече позитивни данни за контрол на атеросклерозата на мозъчните съдове чрез оптимален медикаментозен контрол като алтернатива на каротидната ендартеректомия и каротидното стентиране при някои пациенти.

Представяме резултатите от дългогодишно проследяване на пациент с рискови фактори за мозъчносъдова болест, със стеноза на вътрешната сънна артерия, при когото е постигнат контрол на стенозата чрез избор на оптимална медикаментозна терапия. При 5-годишно проследяване не бяха наблюдавани мозъчносъдови събития и нежелани лекарствени реакции.

Атеросклерозата е заболяване, отговорно за половината от смъртните случаи в Европа и САЩ. Исхемичният мозъчен инсулт е водеща причина за смърт и трайна инвалидизация в световен мащаб.

Екстракраниалната мозъчносъдова болест (МСБ) е независим и силен рисков фактор за мозъчен инсулт. 20-40% от исхемичните мозъчни инсулти се дължат на каротидна атеросклероза (1, 2).

Ето защо, поведението при пациенти със стенози на екстракраниалните мозъчни артерии представлява сериозен интерес. През последните години все повече автори насочват вниманието си към оптималната медикаментозна терапия на каротидните стенози като профилактика на мозъчносъдови инциденти.

Клиничен случай

Представяме мъж на 68 години с рискови фактори за сърдечносъдова болест – възраст, пол, артериална хипертония, захарен диабет тип 2, дислипопротеинемия – който бе проследен в рамките на петгодишен период.

На проведено през 2012 г. профилактично ултразвуково изследване на екстракраниалните мозъчни артерии се намери атеросклеротична плака тип 3, стенозираща 20% лумена на а. каротис интерна. Започната беше терапия с ацетилсалицилова киселина 100 мг. дневно и аторвастатин.

На контролното изследване след 12 месеца се установи нарастване на плаката до стенозираща 50% лумена на артерията. Аторвастатин беше заменен с росувастатин 20 мг. дневно.

При контролното изследване след три месеца се установи стеноза 60%, повиши се дозата на росувастанин от 20 на 40 мг. дневно. Пациентът беше проследяван през три месеца чрез дуплекс ехография на екстракраниалните артерии и клинично за прояви на съдови инциденти и нежелани реакции.

На контролните изследвания се установи стабилизация на плаката, спиране на прогресията на стенозата, а в края на петгодишния период и редукция на степента на стеноза до 45% от лумена на артерията.

По време на проследяването нямаше клинични и параклинични прояви на нежелани реакции или значими мозъчносъдови събития, както и прояви на нежелани лекарствени реакции.

Обсъждане

До скоро се смяташе, че основно място в първичната и вторична профилактика при тези болни заема каротидната ендартеректомия и каротидното стентиране (3). В подкрепа на това са получените резултати в проучвания с голям брой пациенти: ACAS, NASCET, ASCT, CREST. EVA-3S, ICSS.

Класическите клинични проучвания за приложението на каротидната ендартеректомия започнаха повече от 25 години преди във всекидневната практика да навлязат статините.

В тези проучвания контролът на рисковите фактори и артериалното налягане са субоптимални. Те не отразяват навлизането на новите оптимизирани медикаментозни терапии и подобрения контрол върху рисковите фактори (2, 4). От друга страна, по отношение на така наречените гранични стенози все още няма създаден единен терапевтичен алгоритъм (2).

През последните години, на базата на натрупаните нови данни от серии пациенти, малки клинични проучвания и клинични случаи като описания от нас, се поставя въпросът за медикаментозния контрол при екстракраниалната каротидна атеросклероза.

В нашия случай наблюдавахме значително нарастване на каротидната плака в рамките на една година, най-вероятно свързано с асептично възпаление в плаката. След оптимизация на дозата на росувастатин, се постигна много добър контрол на процеса, със стабилизиране на атеросклеротичната плака и намаляване на степента на стенозата.

Прилагането на двойна антиагрегантна терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) и клопидогрел, в комбинация със статин, значително намалява риска за инсулт или транзиторна исхемична атака, без да повишава значимо риска за кървене (4, 5).

Въпреки че все още няма големи проучвания, проведените до момента изследвания, както и мета анализи, доказват ползата от агресивна терапия с двойна комбинация антиагреганти, мощен статин, контрол на хипертонията, захарния диабет, спиране на тютюнопушенето и промяна в начина на живот при пациентите с асимптомни и симптомни каротидни стенози. Проучванията показват, че риска за инсулт или транзиторна исхемична атака е под 1%, дори под 0.5% (5, 6, 7).

В момента се провеждат нова серия големи проучвания, които имат за цел да сравнят ефекта от новата медикаментозна терапия и новите реваскуларизационни методики в превенцията на мозъчносъдовите инциденти.

В CREST 2 се очаква да бъдат включени поне 1240 пациента с каротидни стенози. В SPACE 2 се очаква да бъдат рандомизирани около 3500 пациента с асимптомни каротидни стенози. Проучването ECST 2 набира болни със симптоматични каротидни стенози които да бъдат разпределени в групи с медикаментозна терапия или медикаментозна терапия и каротидна реваскуларизация.

Прогноза за бъдещите насоки

Натрупаните в последните години нови данни, както и очакваните резултати от новите клинични проучвания ще доведат да преоценка на поведението при пациентите с екстракраниални каротидни стенози.

Все повече ще се увеличава броят на пациентите с добър медикаментозен контрол на атеросклеротичната плака, индивидуализиране на терапевтичния подход и насочване на вниманието към откриване на пациенти с асимптомни каротидни стенози с висок риск за мозъчносъдов инцидент.

Използвани източници:

1. Луканова Д., Карабинов В. Ролята на съвременните образни изследвания на каротидната атеросклероза в превенцията на мозъчно-съдовата болест. Българска неврология, 2014, 13, 2, 181-187

2. Луканова Д. Скрининг, диагностика и терапевтичен подход при пациенти с екстракраниални каротидни стенози. София, Арбилис, 2017, 222с

3. Lanzino G., Rabinstein A., Brown R. Treatment of carotid artery stenosis: medical therapy, surgery or stenting. Mayo Clin Proc, 2009, 84(4), 362-368

4. Karabinov V., Georgiev G. Current concepts in the management of patients with extracranial carotid artery atherosclerotic disease. CP Case, 2017, 1, 3, 013

5. Chaturvedi S., Sacco R. How recent data have impacted the treatment of internal carotid artery stenosis. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, 1134-1143

6. Chimowitz M., Lynn M., Derdeyn C. et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med, 2011, 365, 993-1003

7. Shahidi S., Owen-Falkenberg A., Hjerpsted U. et al. Urgent best medical therapy may obviate the need for urgent surgery in patients with symptomatic carotid stenosis. Stroke, 2013, 44, 2020-2025