Кардиопротекция с бета-блокер и ACE инхибитор в една таблетка след миокарден инфаркт и коронарна реваскуларизация



01/09/2018

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е причина за смъртта на повече от седем милиона души годишно (близо 13% от всички смъртни случаи), което я поставя на първо място като причина за летален изход. Статистиката показва, че всеки шести мъж и всяка седма жена в Европа ще умре в резултат на миокарден инфаркт (МИ) (1).

Около половината от смъртните случаи, свързани с острия МИ, настъпват в рамките на първия един час от изявата на симптоматиката. Този факт подчертава необходимостта от ранна намеса в патофизиологичните механизми, които стоят в основата на конкретната остра изява на атеросклеротичния процес и нейните последици върху сърдечния мускул и функцията на лява камера (ЛК).

В първите часове на развитие на остър МИ се активират редица възпалителни процеси и се повишава концентрацията на острофазовите протеини. Такива са например С-реактивният протеин (CRP), който активира имунните реакции, включително и фагоцитозата, и модулира взаимодействието между Т и В лимфоцитите, а също и хаптоглобинът, който се свързва с хемоглобина и стимулира синтеза на колаген в сърдечния мускул.

Една от групите медикаменти, които повлияват положително активираните възпалителни процеси в хода на остър коронарен синдром (ОКС), е групата на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕi) – те намаляват концентрацията на острофазовите протеини и регулират тяхното взаимодействие. За да могат, обаче, тези благоприятни ефекти да се проявят, ACEi трябва да бъдат приложени в ранните (първите) часове на развитие на острия МИ.

Друг патофизиологичен механизъм, активиращ се при миокардна исхемия, е повишаване активността на симпатико-адреналната система, в резултат на което се наблюдават компенсаторните реакции на хипертония и тахикардия, които подобряват сърдечния минутен обем, хемодинамиката, а от там и кръвоснабдяването на миокарда и мозъка.

При липса на реперфузия, обаче, този компенсаторен механизъм предизвиква повишена кислородна консумация на миокарда и може да доведе до задълбочаване на миокардната исхемия, разширяване на инфарктната зона, декомпенсация и влошаване на сърдечната функция.

Бета блокерите (ВВ) са важен елемент от терапията на пациентите с ОКС, тъй като понижават АН и сърдечната честота, а от там – миокардната кислородна консумация. Те са едни от първите класове медикаменти, за които е доказано, че редуцират инфарктната зона. ВВ понижават честотата на ранна внезапна сърдечна смърт след МИ, както чрез антиаритмичните си ефекти, така и с превенция на руптура на миокарда (1).

Според актуалните препоръки на Европейското кардиологично дружество за медикаментозна терапия след MИ с елевация на ST сегмента (STEMI) общата терапия в острата, подострата и хроничната фаза включва: ВВ, АCEi и липидопонижаващи средства.

Бета блокери

След STEMI ВВ per os (p.o.) са показани при хората с данни за сърдечна недостатъчност (СН) и/или фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) </=40% (IA).

ВВ р.о. се препоръчват след интервенционална процедура за целия болничен престой и като продължително лечение след дехоспитализация, при липса на противопоказания (IIaB) (1).

ВВ трябва да се инициират рано (в рамките на 24 часа, ако пациентът е стабилен и няма противопоказания) (IА) и да се продължат за поне три години след ОКС, тъй като има доказателства, че подобряват прогнозата.

Ранното венозно приложение на ВВ, обаче, не бива да се прилага рутинно, а единствено при болните с изразено повишение на АН или тахикардия, при продължаваща исхемия и нисък риск за хемодинамични усложнения (IIаВ).

BВ са показани при болни с ФИЛК </=40% и прояви на СН, след стабилизиране, за намаляване на повторните хоспитализации, смъртността и повторен МИ (IA).

Предпочитат се кардиоселективни ВВ, без вътрешна симпатомиметична активност, като metoprolol или bisoprolol.

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим

Включването на ACEi в терапевтичната схема трябва да стане до 24 часа от STEMI при пациентите с данни за СН, систолна дисфункция на лява камера (ЛК), диабет (ЗД) и преден инфаркт (IA). ACEi следва да се предписват при всички след МИ, в случай, че няма контраиндикации (IIaA) (1).

Според актуалните препоръки, ACEi са от голяма полза за овладяване на симптомите на ЛК дисфункция и остра СН след STEMI, а от там – за подобряване на преживяемостта. За ACEi е доказано, че намаляват риска за рехоспитализация и смърт, при максимално рано започване на лечението, при хора с ФИЛК </=40% и/или СН (IA).

При STEMI приложението на ACEi намалява инфарктната експанзия, ЛК ремоделиране и дилатация, като по този начин осигуряват превенция на камерните аритмии, СН и дори руптура на ЛК. Ползите от този вид терапия са доказани при ранно иницииране, но също така и при по-късно включване на ACEi към терапията. (1)

Клинични проучвания

EUROPA е най-голямото проучване, провеждано някога при хора със стабилна ИБС. То включва 12 218 пациенти от 24 европейски страни, рандомизирани към perindopril 8 mg веднъж дневно или към плацебо в допълнение към вече съществуващата оптимална терапия за средно четири години (2).

Perindopril намалява сърдечносъдовата смърт, МИ и сърдечния арест с 20% (p= 0.0003). В допълнение perindopril намалява с 11% общия леталитет, с 24% миокардния инфаркт (фатален или нефатален ) (p<0.001) и с 39 % сърдечната недостатъчност (p=0.002).

Тези клинични резултати са валидни за всички групи пациенти със стабилна ИБС, включени в проучването, независимо от тяхната възраст, пол, съпътстващо лечение и независимо от техния рисков профил.

Валидни ли са те за болните със STEMI? Отговор на този въпрос дава поданализ на EUROPA, анализиращ пациенти, лекувани с рerindopril след МИ или коронарна реваскуларизация (3).

От общата популация на EUROPA – 7910 болни са с анамнеза за МИ, а 6709 имат предшестваща реваскуларизация. Лечението с висока доза perindopril е свързано с понижение на първичната крайна цел (смъртност, нефатален сърдечен арест) в сравнение с плацебо с:

– 22.4% при пациентите с анамнеза за МИ (p<0.001)

– 17.3% след миокардна реваскуларизация (p<0.05)

– 22.4% в комбинираната популация с МИ и/или реваскуларизация (p<0.001)

Друг поданализ на EUROPA, публикуван преди три години в American Journal of Cardiology, идентифицира болните, които при включването е проучването са приемали ВВ. Това са 62% (n=7534) от всички, участващи в EUROPA са били на терапия с ВВ. От тях към ВВ при 3789 е добавен perindopril, a 3475 плацебо (4).

В групата с АСЕi/ВВ отчетливо се демонстрира:

– 24% редукция на първичната крайна цел в сравнение с тези на терапия плацебо/ВВ (p=0.002)

– 28% намаляване на случаите на МИ (р=0.001)

– 45% понижаване на хоспитализациите за СН (р=0.025).

Клиничен случай

За да онагледим ползите от комбинираната терапия АСЕi/BB, ще разгледаме следния клиничен слуай: мъж на 62 години, с известна ИБС, едноклонова коронарна болест, състояние след долен STEMI с перкутанна интервенция и стентиране на дясна коронарна артерия (RCA) преди година.

Болният е с придружаващи заболявания: дислипидемия и артериална хипертония (АХ). Известни са следните рискови фактори: бивш пушач с наднормено тегло. До момента е на следното медикаментозно лечение: ticagrelor 2 x 90 mg, acetylsalicylic acids (ASA) 100 mg, metoprolol succinatе 50 mg и rosuvastatin 10 mg.

Пациентът е без оплаквания, в добро клинично състояние, със сърдечна честота 65 удара/мин., което показва добро ниво на бета блокада, но с леко повишено артериално налягане (135/85 mmHg). Предвид рисковия профил и историята за преживян коронарен инцидент е желателно допълнително оптимизиране на антихипертензивната медикация.

При нашия болен заменихме metoprolol с Prestilol (Servier) 5/5 mg – фиксирана лекарствена комбинация от perindopril 5 mg и bisoprolol 5 mg. В резултат от промяната в лекарствената терапия на контролния преглед установихме стабилно понижение на АН до прицелните стойности от 125/85 mmHg.

Фиксирана лекарствена комбинация в една таблетка

Освен повлияването на различните патофизиологични механизми при ИБС и след ОКС, чрез бета блокадата от една страна и инхибирането на системата ренин ангиотензин алдостерон от друга, приложението на фиксирана комбинация ВВ/АСЕi подобрява и придържането на болните към назначената терапия.

За комбинираната терапия, фиксирана в една таблетка, съществуват убедителни доказателства, че повишава комплайънса на пациентите към лечението. Това е още по-валидно за лекарствени комбинации като Prestilol, когато компонентите имат фармакодинамика, позволяваща еднократен дневен прием.

Изводи за клиничната практика:

– BB и АСЕi трябва да се започнат максимално рано, при липса на противопоказания

– И двата класа медикаменти ограничават инфарктната експанзия и подобряват симптомите на СН

– Лечението с BB и АСЕi доказано намаляват смъртността при болни с ИБС след преживян МИ

– Комбинирната терапия, приложена в една таблетка, е значимо по-ефективна, поради подобряване на придържането на болните към терапията

доц. д-р Яна Симова1

д-р Димитър Симов2

д-р Александра Чернева1

проф. Иво Петров1

1Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център – Университетска болница, София

2,,Св. Анна“ – София АД – УМБАЛ

* Клас препоръки/Ниво на доказателственост:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

**Използвани съкращения:

EUROPA – EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

Използвани източници:

1. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2018; 39 (2):119-177 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

2. Fox K. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)14286-9/fulltext

3.Bertrand M., Fox K., Remme W. at al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril in patients with prior myocardial infarction and/or revascularization: a subgroup analysis of the EUROPA trial. Arch Cardiovasc Dis. 2009;102(2):89-96. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213608002416?via%3Dihub

4. Bertrand M., Ferrari R., Remme W. et al. Perindopril and ћ-blocker for the prevention of cardiac events and mortality in stable coronary artery disease patients: A EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) subanalysis. Am Heart J. 2015;170(6):1092-8. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1875-2136(08)00241-6