Tiotropium и olodaterol – ефективна комбинирана терапия при ХОББ



01/06/2018

Терапията с фиксираната дозова комбинация от дългодействащия мускаринов антагонист (LAMA) tiotropium (TIO) и дългодействащия бета-2 агонист (LABA) olodaterol (OLO) е ефективна и с добър профил на безопасност при различна по тежест Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), в сравнение с всеки един от двата монокомпонента или с комбинация от LABA и инхалаторен кортикостероид (LABA/ICS) (1).

Фиксираната комбинация TIO/OLO осигурява сигнификантно подобрение на белодробната функция, облекчаване на диспнеята и подобряване на общото здравно състояние, показват данните от системен обзор и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, проведен от Miravittles и сътрудници, публикуван в списание Respiratory Research (1).

Дългодействащите бронходилататори са основа на медикаментозната терапия при ХОББ. Все повече проучвания потвърждават ефикасността и безопасността на фиксираните комбинации LAMA/LABA, които са включени в най-новите указания на Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) като първа линия терапия за група D (висок риск за екзацербации и симптоматика) и се препоръчват като втори избор при група В (нисък риск, изразена симптоматика) и група С (висок риск, слабо изразена симптоматика) (2).

Настоящият мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания има за цел да анализира ефикасността и безопасността на комбинацията TIO/OLO за период от поне шест седмици при болни с ХОББ, потвърдена чрез спирометрия, в сравнение с двата монокомпонента или друго прилагано инхалаторно лекарство.

В проучванията е трябвало да фигурира поне един от следните показатели за краен изход: форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1), определяне на качеството на живот посредством St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), симптоми (диспнея), оценени според Индекса на транзиторна диспнея по Малер (Mahler Transition Dyspnoea Index focal score), физически капацитет, необходимост от употреба на спасителна терапия и показатели за безопасност (тежки нежелани събития).

За целта авторите са направили справки в базите данни MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central за публикувани проучвания до май 2016. Установени са 10 рандомизирани контролирани проучвания с общо 10 918 пациенти, които са имали сходни характеристики: възраст >/=40 години, пушачи или бивши пушачи с данни за повече от 10 пакет-години, повечето с умерени и тежки форми на ХОББ.

Две от проучванията (10.8% от общия брой пациенти) са включвали болни с много тежка форма на ХОББ (ФЕО1<30% от предвидения).

Продължителността на проследената терапия е била минимум шест седмици (четири проучвания), 12 седмици (четири проучвания) и 24 седмици (две проучвания), като последното е било удължено до 54 седмици. Всички включени в обзора изследвания са били с високо качество по отношение на дизайна и провеждането, поради което рискът за отклонения в крайните резултати е преценен като нисък.

Всички изследвания (с изключение на едно) са оценявали еднократното дневно приложение на фиксирана комбинация TIO/OLO (3), приложена чрез един инхалатор (Respimat). Само в едно проучване, комбинациятa TIO/OLO е прилагана чрез два отделни инхалатора (HandiHaler и Respimat). В две проучвания дозировката на TIO е била 18 mcg, а останалите са изследвали две различни дозировки (5 mcg и 2.5 mcg). OLO е прилаган в една и съща доза от 5 mcg.

За целта на мета-анализа са включени само данните с дозировка на TIO от 5 mcg, a тези с доза от 2.5 mcg са изключени. Девет проучвания са имали контролни групи с TIO (5 и 18 mcg) и пет – с контролни групи OLO 5 mcg. Само в едно изследване комбинираната терапия TIO/OLO е сравнена с комбинирана терапия salmeterol/fluticasone в две различни дозови комбинации (50/500 mcg или 50/250 mcg).

Резултатите показват, че комбинираната терапия е с предимства пред всеки от монокомпонентите, което е доказано във всички проучвания.

Лечението с TIO/OLO е свързано със значително подобрение на ФЕО1 в сравнение само с TIO (пет проучвания с 3101 пациенти) или само с OLO (три проучвания с 2313 пациенти).

Приложението на TIO/OLO е довело до сигнификантно по-значимо подобрение на ФЕО1 след 6-седмична терапия, в сравнение с двете дозировки на salmeterol/fluticasone (подобрение между 42 и 58 ml). Когато лечението е прилагано с отделни инхалатори, TIO+OLO (18/5 mcg), то е било свързано със сигнификантно подобрение, в сравнение с TIO (18 mcg) по отношение на ФЕО1 (разлики от 62 ml и 40 ml в две проучвания)

TIO/OLO е подобрил сигнификантно ФЕО1 спрямо изходните стойности на 12-тата седмица, спрямо TIO, OLO и LABA/ICS (0.06 l, 0.09 l и между 0.04 и 0.05 l, съответно). Освен това е установено подобрение в преходния индекс на диспнея и SGRQ, в сравнение с монокомпонентите. Пациентите на терапия с TIO/OLO са имали сигнификанто по-рядко необходимост от приложение на допълнителен медикамент.

По отношение профила на безопасност, не са наблюдавани значими разлики в честотата на тежките неблагоприятни събития между TIO/OLO и монокомпонентите, както и между TIO/OLO и salmeterol/fluticasone.

Обсъждане

Резултатите от мета-анализа показват, че фиксираната комбинация TIO/OLO е ефективна и с добър профил на безопасност терапия при пациенти с различна по тежест ХОББ. Данните от рандомизираните клинични проучвания сочат значително подобрение в стойностите на ФЕО1, SGRQ, степента на диспнея и намаление на необходимостта от спасителна терапия, спрямо монокомпонентите, както и значително подобрение във ФЕО1 (в едно проучване) в сравнение с LABA/ICS.

Тези резултати са сходни с тези, получени с други фиксирани дозови комбинации LABA/LAMA, които също показват по-добри крайни резултати спрямо монокомпонентите и LABA/ICS. На тази основа, наскоро актуализираната версия на GOLD препоръчва LABA/LAMA като първа линия терапия при болни, класифицирани в група D по GOLD (висок риск за екзацербация и изразена симптоматика).

Комбинираната терапия TIO/OLO води до подобрение на ФЕО1 средно с 60 ml и 90 ml в сравнение с TIO и OLO съответно. Това подобрение е сходно със средното подобрение, наблюдавано с двойна бронходилататорна терапия, в сравнение с монотерапия с LAMA. За отбелязване е, че предимството на TIO/OLO по отношение на белодробната функция е наблюдавано във всички включени рандомизирани клинични проучвания. Този ползотворен ефект се е изразявал в значително подобрение в качеството на живот, което е от съществено значение при болни с по-тежки форми на ХОББ.

Необходимостта от приложение или дните без необходимост от спасителна терапия са изследвани в шест проучвания. Фиксираната комбинация TIO/OLO е намалила съществено тази необходимост, която в две проучвания се е задържала за период от 52 седмици. Намалената необходимост от приложение на спасителна терапия е един от маркерите за клиничен контрол на ХОББ, което е свързано с намален риск за изостряне на симптоматиката.

В две от включените проучвания, при лекуваните с TIO/OLO е наблюдавана тенденция за увеличаване на физическия капацитет, спрямо двете монотерапии. Тези резултати са подобни на получените с други фиксирани дозови комбинации LABA/LAMA, което показва, че ограничението във физическия капацитет при ХОББ зависи от много фактори и че подобрението на дихателната функция не води директно до значително увеличаване на физическия капацитет. (ИТ)

Използвани източници:

1. Miravitlles М., Urrutia G., Mathioudakis A. et. al. Efficacy and safety of tiotropium and olodaterol in COPD: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Research 2017; 18:196 DOI 10.1186/s12931-017-0683-x https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-017-0683-x

2. Vogelmeier C., Criner G., Martinez F. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: GOLD executive summary. Arch Bronconeumol. 2017;53:128-49 http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201701-0218pp#readcube-epdf

3. КХП Spiolto Respimat от 12.07.2017