Съвети за извършване на дерматоскопия



01/06/2018

Представяме ви в обобщен вид прости диагностични тестове, които могат да се приложат в случай на диагностични трудности при извършване на дерматоскопия; те са лесни за изпълнение, безопасни, с добра икономическа ефективност и могат да бъдат особено полезни при съмнителни случаи или когато изследващият притежава само основни познания в областта на дерматоскопското изследване (1).

Създадена първоначално за диференциална диагноза на пигментните лезии, дерматоскопията е получила по-широко разпространение през 90-те години на миналия век.

Методът се използва при оценката и проследяването на терапията на възпалителните дерматози (инфламоскопия), паразитни инфекции (т.нар. ентомодермоскопичен метод) и в случите с патологични процеси в областта на скалпа (трихоскопия).

Извършването на дерматоскопия по време на дерматологичен преглед трябва да бъде рутинна практика.

Дерматоскопия може да се извърши посредством класически дерматоскопи; стереомикроскопи; дерматоскопи, свързани с дигитална камера или дори видеодерматоскопи, при които получените чрез видеокамера образи се изпращат до екрана на компютъра.

Съвременните дигитални камери с висока резолюция, които са вградени във видеодерматоскопите, значително подобряват разделителната способност на образите и повишават качеството им.

Технологиите позволяват смартфоните да се превърнат в джобни дерматоскопи. Това дава възможност за бърз анализ на образите, прехвърляне на сиимки чрез MMS (Multimedia Messaging Service) и електронна поща и по този начин създване на пациентска база данни, която е винаги под ръка.

Техники на изследване

Повечето лекари, извършващи дерматоскопия, започват оценката на меланоцитните невуси с мануални дерматоскопи, което позволява директна визуална инспекция на лезията и предотвратява възможни „изкривявания“ на цвета, структурите и ръбовете на въпросната лезия при прехвърляне на данните към компютъра.

В изследване, проведено от Seidenari и сътр., беше потвърдено, че видът на използваното оборудване не повлиява идентификацията на специфични дерматоскопски особености. Приложението на по-малко увеличение, обаче, при архивиране на лезиите, може да доведе до понижаване на качеството на образите.

Имерсия и неполяризирана светлина или оценка чрез поляризирана светлина?

Имерсия се прилага рутинно при дерматоскопската оценка на меланоцитните невуси с цел намаляване на отражението на светлина от повърхността на кожата и повишаване на прозрачността на stratum corneum и визуализация на дерматоскопските структури.

В резултат, видимостта на съдържащите пигмент структури в епидермиса се увеличава в голяма степен. Също така се повишава яснотата на образа на дермо-епидермалната връзка и горната част на дермата.

Най-често използваните имерсионни течности в дерматоскопията са синтетично олио, гел за ехография, дезинфектанти на базата на алкохол или просто вода. Гелът за ехография изглежда е най-добрата алтернатива - той е сравнително евтин, ефективен и осигурява добро прилепване на дерматоскопа към лезията, което създава възможност за анализ не само на плоските меланоцитни невуси, но и на тези от верукозния тип, които притежават криптоподобни вдлъбнатини.

Когато се използва гел, не е необходимо упражняването на голям натиск, а това е добре за визуализирането на съдовите структури в лезията. Освен това, гелът улеснява прегледа на труднодостъпни участъци, като например гънките на крайниците и междупръстовите пространства.

В наши дни стават все по-популярни дерматоскопите с поляризирана светлина, при които не е необходимо приложението на имерсионна течност. Редица лезии, като например сиво-синкави структури с регресия и светлите участъци, могат да се визуализират по-добре, отколкото при използването на устройства с неполяризирана светлина.

Последните, обаче, са асоциирани с по-добра оценка на съдовите структури и на червените области. Дерматоскопите с неполяризирана светлина са също така по-ефективни при оценката на пигментираните лезии (повишено отлагане на меланин), както и на сините невуси.

За да се комбинират предимствата и на двата типа, са създадени дерматоскопи с източници на двойна светлина (неполяризирана и поляризирана). В някои случаи те се използват без имерсия (суха дерматоскопия), например при оценка на кожата на скалпа или на дерматоглифите или потните жлези на дланите и стъпалата.

Преглед на всички лезии или само на тези тип „грозното пате“?

Често срещана грешка е дерматоскопската оценка да се ограничи само до лезиите, които са клинично подозрителни или са посочени от пациента като “грозното пате”. Въпреки че обикновено този признак е типичен за меланом, всички меланоцитни лезии, независимо от тяхната локализация и размери, трябва да бъдат подробно прегледани.

Според Bono и сътр., меланоми се диагностицират по-често сред малките меланоцитни лезии (размер <3 mm), отколкото при тези с по-голям диаметър, които обикновено предизвикват повече безпокойство при пациентите.

„Микромеланомите“ (лезии с диаметър <3 mm) са били 2.4% от всички прегледани меланоми (22 oт 924 случая на първични фокуси на меланом). В по-нататъшно проучване, което е проведено при същата група пациенти, злокачественото заболяване е диагностицирано при 23 oт 206 пигментирани лезии с диаметър <3 mm.

В сравнение с клиничния преглед на последните (чувствителност за детекция на меланома 43%, специфичност 91%), дерматоскопията е асоциирана с много по-голяма чувствителност за диагностициране на меланом (83%), но с по-ниска специфичност (69%).

Класификацията на меланоцитните невуси, предложена през 2009 година от Marghoob и сътр., включва модели на тези лезии от типа „красавицата и звяра“, подчертавайки оценката на цялостната симетрия на цвета и формата като средство за разграничаване на доброкачествени (също диспластични) невуси от меланом.

При меланомите може да се наблюдава една от структурите на „звяра“, като атипична пигментна мрежа, неправилно дисеминирани глобули и точки, ивицовидни повлекла (радиални лъчи или псевдоподи), ексцентрични петна, синьо-бял воал, мрежа с негативна пигментация, регресионни структури и абнормни съдови формации.

Сред атипичните невуси от типа „красавицата“ понякога се наблюдават случаи на „вълк в овча козина“, при които привидно доброкачествен невус се оказва меланом.

Правилото „4Ї4Ї6”, разработено от Zalaudek и сътр., има за цел да подпомогне лекарите при запаметяването на дерматоскопсия модел на невусите, заедно с факторите, които ги повлияват.

Четири дерматоскопски критерии оказват влияние върху оценката на меланоцитните невуси. Това са: цвят (черен, кафяв, син, сив), модел (глобуларен, ретикуларен, избухващ и хомогенно синьо), разпределение на пигмента (мултифокално, централно, ексцентрично и равномерно) и специфична локализация (лице, длани и стъпала, нокътно ложе, мукозни мембрани).

Шест фактора повлияват дерматоскопския модел - възраст, кожен фототип, анамнеза за меланом, експозиция на UV лъчи, бременност и динамика на растежа).

За вземане на правилните терапевтични решения са важни не само дерматоскопският модел, но също и обстоятелствата и факторите, повлияващи неговото формиране и еволюция.

При оценката на меланоцитните невуси, дерматоскопският им модел често е свързан с възрастта на пациента, както и с локализацията и давността на невуса. При децата на възраст <11 години най-често се среща глобуларният модел, особено в областта на трункуса, докато ретикуларният модел се наблюдава по-често в областта на крайниците.

При хората на възраст >15 години преобладават ретикуларните и хомогенните модели.

Ретикуларният модел е типичен за невуси, индуцирани обикновено от екзогенни фактори, като например експозиция на UV лъчи, и се наблюдава по-често в изложените на слънце области.

При оценката на пациентите с меланоцитни невуси вземането предвид на „невусния тип“ при индивидуалния болен може да бъде от полза. „Невусният тип“ е преобладаващият модел на меланоцитните лезии при дадения пациент. Трябва да се обърне особено внимание на лезиите, които се отличават от този модел.

Даден невус може да изглежда по-съмнителен при хората със светла кожа, когато се наблюдава светлорозово оцветяване с хипопигментация и множество съдове, често наподобяващи точки.

Но след като лекарят открие още невуси със същия първоначално суспектен дерматоскопичен вид, той се успокоява, тъй като това всъщност отразява „невусния тип“ при пациента.

Докато гореописаният модел се наблюдава по-често при хората със светла кожа (тип 1 по скалата на Фицпатрик), то централната хипопигментация на невусите с тъмнокафяв цвят е по-често срещана при хората с по-тъмна кожа, а също и при възрастните с всички кожни фототипове.

Допълнителни дерматоскопски изследвания

Тест с тиксо. Признак на „грозното пате“ и черна ламела. Лекарите често са обезпокоени поради наличието на тъмни (кафяви или черни) хомогенни участъци, обхващащи централната част на невуса, които се наричат „черна ламела“ и са характерни за т.нар. тъмни невуси.

Тази ламела съответства хистопатологично на вроговен слой, съдържащ големи количества меланинови гранули, и след внимателното им отстраняване става видима ретикуларна област, която е типична за придобитите невуси.

Тестът с тиксо се прилага при диагностичния процес, за да потвърди, че признакът на „грозното пате“ е само временен. Изследването включва повторно залепване на тиксо върху лезията и след това внимателното му отлепване, което води до отстраняване на централната хиперкератотична черна ламела.

При наличе на верукозни невуси с криптовидни вдлъбнатини, изпълнени с жълтеникави хиперкератотични маси, е удачно нанасянето върху лезията на крем с 5% урея няколко дни преди дерматоскопията с цел разтваряне на кератиновата маса.

Tест с мастилените бразди. Използва се за диагноза на пигментни лезии в областта на крайниците. Меланоцитните лезии по дланите и стъпалата могат да бъдат разделени на четири основни групи, асоциирани с разпределението на меланоцитите, което отразява анатомичната структура на кожата в тези части на тялото:

- Модел на успоредните бразди: налице е по-тъмен цвят по хода на браздите; това е най-често срещаният модел на доброкачествени акрални меланоцитни лезии

- Фибриларен модел: пигментът е разпределен по множество фини линии сред браздите

- Мрежовиден модел: той се характеризира с наличието на ивици пигмент, разпределени успоредно и напречно на браздите

- Нетипичен модел: при него не могат да бъдат дефинирани характерни особености; той, обаче, не е еквивалентен на т.нар. мултикомпонентен модел

Има и други модели, като например този на успоредните ръбове, който се наблюдава предимно при melanoma in situ или в ранните стадии на инвазивен меланом, локализиран в областта на дланите и стъпалата. Този модел се характеризира с висока специфичност (99%) при детекцията на меланома по воларната повърхност на крайниците, особено в ранните му стадии.

По-рядко срещан е глобуларният модел, при който пигментираните глобули са правилно разпределени вътре в невуса. Освен това, се срещат и хомогенен модел, при който доминира хомогенна област със светло кафяв до тъмно кафяв цвят със синя пигментация, а също и ретикуларен модел, който е подобен на този при меланоцитните невуси и цветът му варира от светло кафяв до тъмно кафяв.

Преходният модел комбинира кафява до тъмно кафява пигментна мрежа с успоредна ориентация на пигментираните ивици.

При невусите в областта на крайниците пигментът е разположен най-често в рамките на кожните бразди (модел на паралелните бразди), докато при меланома пигментът е отложен по ръбовете (модел на успоредните ръбове).

В някои случаи не е лесно да се прецизира локализацията на пигмента - по ръбовете или браздите, което значително затруднява диагнозата на пигментните лезии. При съмнителни случаи, Braun и сътр. препоръчват теста с мастилените бразди, който улеснява оценката на разпределението на меланина - по хода на мастилените бразди (доброкачествен модел) или между мастилените бразди (злокачествен модел).

Тестът с мастилените бразди е прост за приложение и леснодостъпен. Необходимо е да се приложи мастило върху кожата и да се остави за няколко секунди, за да може то да проникне в браздите. Излишното мастило трябва да се отстрани чрез памучен тампон.

Последващото подсушаване с памучен тампон ще премахне само мастилото от кожните ръбове. Боята ще се задържи в браздите и те ще станат ясно видими при дерматоскопията под формата на тънки, оцветени линии.

Teст с остъргване при диагностицирането на лезии с модела на успоредните ръбове. Хематом или меланом?

Дерматоскопският модел на субкорнеалните хематоми е подобен на този на меланома. Моделът на успоредните ръбове се наблюдава при до 40% oт хематомите. Според Ishihara и сътр., този модел на успоредните ръбове - лентовидна пигментация по ръбовете на кожната повърхност, е високо специфичен за меланома in situ по акралната воларна кожа (дланите и стъпалата).

В проведеното от тях проучване са оценени 22 акрални меланоцитни лезии с установен при дерматоскопия модел на паралелните ръбове, като 20 от тях са диагностицирани като ранен меланом in situ.

При дерматоскопския преглед на хематомите обикновено се установяват червеникаво-черни хомогенни области, често съпроводени от сателитни глобули. При съмнителни случаи тестът с остъргване е от ключово значение за потвърждаване на диагнозата хематом.

Тестът е лесен за изпълнение и включва нежно остъргване на stratum corneum на епидермиса със стерилен скалпел или игла, което води до пълно или частично отстраняване на пигментацията при модела на паралелните ръбове - особеност, която е характерна за съдовите лезии, но не и за пигментните.

Авторите предлагат също така да се направят снимки (например с мобилен телефон) на съмнителните кожни лезии, които ще бъдат отстранени за по-лесното им маркиране и идентифициране по време на хирургичната интервенция.

Пациентът може лесно да посочи подозрителните кожни лезии след извършената дерматоскопия, особено при синдрома на атипичните невуси, когато по цялото тяло могат да бъдат налице повече от 300 лезии. (ЗВ)

Използван източник:

1. Kaminska-Winciorek G., Spiewak R. Tips and tricks in the dermoscopy of pigmented lesions. BMC Dermatol, 2012; 12:14 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3519649