Ранен субакутен исхемичен мозъчен инсулт с вертикална погледна пареза и атаксия



01/06/2018

Клинична и МРТ корелация при десностранна увреда на ростралното интермедиерно ядро на фасцикулус лонгитудиналис медиалис (riMLF)

Доц. д-р Марко Клисурски1, доц д-р Яна Симова2 , д-р Красимира Дюлгерова3, доц. д-р Лъчезар Пенев3

Acibadem Сити Клиник Сърдечносъдов Център УМБАЛ, ЕООД, София

Отделение по Нервни болести1, Клиника по кардиология2 Отделение по Образна диагностика3

Резюме

Проспективно за 3 месеца на 2018 година в Acibadem Сити Клиник Сърдечносъдов център УМБАЛ, ЕООД е лекувана и проследена пациентка с рядко срещана исхемична мозъчносъдова увреда в рострално мезенцефалната и субталамична област и остро настъпила вертикална погледна пареза.

Най-често такива лезии са асоциирани с увреда или дисфункция на nucleus intrmedius rostralis на fasciculus longitudinali medialis (riMLF), което контролира синхронното вертикално движение на очите.

Специфичният клиничен синдром и точната локализация на мозъчната лезия са потвърдени чрез магнитно-резонансна томография (МРТ), включваща diffusion tensor imaging (DWI).

Проследено е възстановяването на погледната пареза във времето, за което няма достатъчно информация в литературата. Дискутирани са патогенетичните механизми и видът вторична профилактика при подобни мозъчносъдови инциденти.

Ключови думи: вертикална погледна пареза, рострално интермедиерно ядро на фасцикулис лонгитудиналис медиалис, вторична профилактика след исхемичен мозъчен инсулт, натокиназа

Клиничен случай

Пациентка на 81 години с артериална хипертония (АХ), екстрасистолна аритмия, която е приета в неврологично отделение на Acibadem Сити Клиник Сърдечносъдов център УМБАЛ по повод на остро настъпило неопределено замайване, зрителни смущения с двойно виждане и размазване на образите (при гледане с двете очи) както и нестабилна походка. Инцидентът е станал 2 дена преди хоспитализацията (около 17 ч. след следобеден сън), докато четяла книга. При изправяне да ходи усетила нестабилност и загуба на равновесие. Силно се затруднила самостоятелната й походка. Пациентката съобщава за леко изразено главоболие от няколко дни при нормално АН. Приема редовно Noliprel, Nebilet и Propastad. Няма други минали заболявания освен анамнеза за киста на яйчник от 1984 г. и епизод с топлинен удар през 2017 г.

Пациентката има съхранено общо соматично състояние, в ясно съзнание, контактна и адекватна. Афебрилна е с чисто везикуларно дишане без прибавени хрипове. Ритмична сърдечна дейност с пулс 82, единични екстрасистоли, при АН 140/80 mmHg. Коремът е мек неболезнен. Крайниците са със съхранени дистални пулсации, без отоци, с прояви на двустранна гонартроза.

От неврологичния статус се установява леко отклонение (тилт) на главата и очите наляво, а дясното око изостава при поглед и фиксация нагоре. Пациентката има вертикална погледна пареза, особено тежко затруднение при навеждане на очите надолу, диплопия настрани и нагоре. Наблюдава се и слаб хоризонтално-диагонален нистагъм Д>Л. Не се установяват латентни парези, рефлексите са асиметрични, по-живи в ляво. Тя е нестабилна при позата на Ромберг, но няма дисметрия и тремор при носопоказалечната проба. Смутена е локомоториката и тандемната й походка. Сетивността, тазово-резервоарните функции и висшите корови функции за съхранени. NIHSS*4 т., mRS*3.

Пълната кръвна картина, кръвната глюкоза, креатинин, урея, липидният профил, трансаминазите, електролитите и CRP са в границата на нормата. Леко повишени са СУЕ 40 мм/1 ч и пикочната киселина – 406 ммол/л.

Магнитно-резонансната томография (МРТ) на глава разкрива умерено дилатирани и свободни субарахноидни пространства по конвекситета, Силвиеви фисури, интерфолиарни малкомозъчни сулкуси и базални цистерни.

В областта на десни субталамични ядра, парасагитално на трети вентрикул, се установява зона с рестрикция на сигнала от дифузията на водните молукули, хиперинтензна на Т2 и FLAIR и хипоинтензна в Т1 образи.

Находката е с размери 11/6.8/5.6 мм., с нерезки контури и малък перифокален едем. На образите, сетивни за разпадни кръвни продукти, няма суспектни нискосигнални зони.

Множествени хиперинтензни в Т2 и FLAIR образи фокуси, локализирани в субкортикалната и дълбока бяла мозъчна субстанция на двете голямомозъчни и малкомозъчни хемисфери и вентрално от десен таламус. Находките са рязко контурирани, с хомогенна структура, без перилезионен едем или експанзия. Калциеви отлагания двустранно в базални ядра.

Двата хипокампални дяла са симетрични, без данни за изолирана атрофия или патологични промени в сигналния интензитет. Понтоцеребеларни ъгли – свободни, без обемни формации. Пространства на средно и вътрешно ухо – без патологични промени. Черепномозъчни нерви – без патологични промени. Селарни, параселарни и супраселарни структури – без патологични промени. Очни булбуси и ретробулбарни структури – без патологични промени. Околоносни синуси – нормално развити и аерирани. Петромастоидни области – намалена аерация на двата мастоидни израстъка, по-изразено на десния, без обемни формации или течни колекции.

Заключение: Магнитнорезонансната находка отговаря на ранен субакутен исхемичен мозъчен инсулт в областта на десни субталамични ядра, в басейна на централните клонове на дясна задна мозъчна артерия (ЗМА). Супра- и инфратенториални левкопатични фокуси с описаната локализация. Дифузна загуба на мозъчна материя, корелираща с възрастта. Намалена аерация на мастоидните израстъци.

Невросонологичното изследване установява леки атероматозни промени по хода на двете екстракраниални каротидни артерии. Задебелена е интима-медия комплекса до 1.4 мм. Кинкинг на вътрешната сънна артерия (ВСА) вляво и на вертебралната артерия в АВ2 участък вдясно. Транскраниално няма данни за стенози и тромбози в средна мозъчна артерия (СМА) и в задна циркулация – ЗМА, АВ4 и артерия базиларис (АБ, базиларна артерия – БА).

Пациентката е изпратена за комплексна оценка от кардиолог. Пациентка с АХ на предшестваща терапия с Нолипрел и Небилет, без антиагрегант до момента. Поради установени чести камерни и надкамерни екстрасистоли на Холтер ЕКГ е включена терапия с Пропастад 3 по 150 мг, след което екстрасистолите са намалели. При провежданите до момента Холтери няма данни за предсърдно мъждене. АН 120/80. ЕКГ демонстрира синусов ритъм, с честота 85 уд/мин, индиферентна електрическа ос, Q-зъбец в III и aVF, без нарушения в реполяризацията.

От ЕхоКГ има данни за умерена дегенеративна аортна инсуфициенция. Лявата камера е с лекостепенна хипертрофия. Запазени размери и обеми, съхранена систолна функция. обеми 102/28 мл; ФИ 73%; ЛП обем 58 мл. Без данни за ПХ в покой. От проведената телеметрия за три дни по време на болничния престой има единични надкамерни и камерни екстрасистоли. Без данни за предсърдно мъждене. Предписана е терапия с Noliprel 2.5/0.625 mg по 1 т. дневно, Nebilet 5 mg 1 т. дневно, Propastad 150 mg 3 по 1 т.; ацетилсалицилова киселина (ASA) 75 mg; clopidogrel 75 mg. Към момента няма индикации за включване на антикоагулант към терапията.

При пациентката не е проведено лечение с actilyse поради пропуснат терапевтичен прозорец. По време на болничния престой са включени интравенозни водно-солеви разтвори, клопидогрел, Somazina, Sermion, антиаритмици и антихипертензивна терапия.

В процеса на провежданото лечение състоянието на болната леко се подобри по отношение на вертикалната офталмопареза и атаксията. Изписана е на 4-ти ден с GLCS*20 т., NIHSS*2, mRS*3. Към антиагрегантната терапия терапията е добавена натокиназа (Nataspin H по 1 т. дневно), а са спрени ASA и nicergoline.

Обсъждане

Диагнозата на някои по-леки или специфични исхемични мозъчни инсулти във вертебробазиларната система (ВБС), проявяващи се със световъртеж, очедвигателни нарушения или атаксия, често представляват сериозен проблем за клиницистите в спешните звена (1, 2, 3, 4).

Представяме случай на 81-годишна жена с АХ, анамнестични, клинични и МРТ данни за остър исхемичен мозъчен инсулт в задна циркулация на ВБС. Засегнати са дълбоките перфориращи клонове на дясна ЗМА при увреда предимно на ростралното интермедиално ядро на FLM (riMLF). Нарушението е станало в следобените часове, след сън, макар и описано като внезапно, според нас не е свързано с емболичен инцидент, а с тромботичен ИМИ и обтурация на малки перфориращи клонове от дясна ЗМА, т.е. пaтогенетично – болест на малките съдове (small arteries disease).

Ако имаше кардиоемболичен инцидент при възможно пароксизмално предсърдно мъждене, емболичният материал обикновено би трябвало да засегне дисталната част на БА или вилката на двете ЗМА, или да се фиксира дистално в крайните разклонения на ЗМА.

МРТ демонстрира лакунарна лезия, от транскраниалната доплерова сонография (ТДС) нямаме данни за стеноза на АБ или ЗМА. ЕКГ и Холтер ЕКГ не показват данни за предсърдно мъждене.

Продължителната вторична антикоагулантна или антиагрегантна терапия е спорно решение при подобни индивидуални случаи. Ето защо ние препоръчахме на болната лечение с клопидогрел, като вторична профилактика. От предишен прием на ASA болната е имала стомашни странични ефекти и го избягва, а ние установихме и повишение на пикочната киселина в серума.

Вместо класически витамин К антагонист или нов перорален антикоагулант, ние добавихме и натокиназа (Nataspin Н), с цел подобряване вискозитета на микроциркулацията, намаление на тромбоцитната и еритроцитната агреагация и снижаване на риска от повторни тромбози или образуване на микроемболи.

Нашето проучване върху тази рядка клинична картина подкрепя литературните данни и резултатите на други автори, че при болните с ядрена увреда на riFLM има пареза на вертикалните сакадични очни движения (5, 6, 7).

Отдавна е известно, че пулсионният генератор на вертикалните сакади е ростралното интермедиално ядро на FLM (riMLF), локализиран на нивото на горния полюс на нуклеус рубер (8, 9).

Доброто познаване на анатомията и синдромологията на окуломоторните нарушения, в часност на погледните перези, както и систематичното им клинично изследване предоставят ключ към топичната диагностика на лезиите (6, 7, 10, 11).

Например, хоризонталната погледна сакадична пареза се асоциира с ипсилатерална увреда на понтинната парамедиална ретикуларна формация (PPRF). Увредата на мезенцефално разположеното интерстициално ядро на Cajal (INC) – което е в близост и функционална обвързаност с comissura posterior, ядрото на Даркшевич и riFLM – клинично се изявява с нистагъм при верикално задържане на погледа (vertical gazed-evoked nystagmus), а каудалното и дорзално ядро на н. хипоглоси (nucleus prepositus hypoglossi) се свързва с нистагъм при хоризонтално задържане на погледа (horizontal gazed-evoked nystagmus.

Интересен е въпросът защо при унилатерална лезия вдясно, явно под границата на таламуса и над нуклеус рубер, както се вижда от нашето МРТ изследване, пациентката има двустранно симултантна погледна пареза? Pothalil и Gille описват случай с клиника, подобна на нашата, но при увреда в лявата страна (12). Вероятно очедвигателната мезенцефална ретикуларна формация е представена двустранно и дори при унилатерна увреда се нарушава общата й симултанна регулация на вертикалните очни сакади (12, 13, 14).

Съвременната високосензитивна 3 Тесла МРТ T2-FLAIR и DWI техника за детекция на остри или субакутни мозъчни инсулти надшива многократно възможностите на конвенционалната КТ при пациенти със стволови инсулти (3, 4, 14-16).

Клинична и МРТ корелация при нашия случай потвърждава увредата на субталамична зона, свързана или близка с ростралното интермедиерно ядро на фасцикулус лонгитудиналис медиалис (riMLF). Наклонението на главата при нашата пациентка и промяна в позицията на очите във вертикален план – т.нар. contraversive ocular tilt reaction – е към здравата, в случая лявата, страна при лезии, разположени на високо стволово ниво отдясно (17, 18). Локомоторната атаксия при нашата пациентка беше свързана с невъзможността чрез зрението си бързо да контролира изпълнението на двигателния акт.

Времето за възстановяване на вертикалната супрануклеарна офталмопареза при такива лезии не е дефинирано добре в литературата, която проучихме (1,5-7, 9, 12-14, 17-19). Няма точни и множествени валидизирани наблюдения върху обратното развитие и компенсиране на неврологичната увреда и дефицит.

При контролния преглед на 14-я ден след лечение в клиниката нашата пациентка няма двойно виждане. Все още персистира лекият тилт на главата и очите, при значително подобрение на погледната пареза надолу, с леко затруднение в посока нагоре. Нестабилна е при Ромберг, без дисметрия и тремор при НПП, КСП. Смутена е и тандемната й походка, GLCS 20 т., NIHSS 2 т., mRS 2.

При втория контролен преглед след 28 дена, пациентката има значително подобрение на симптомите. Няма световъртеж и замайване, съобщава за интермитентно главоболие и обща уморяемост. Няма двойно виждане, по-трудно фокусира oчите си надолу, «поради разсейване на погледа». Липсва тилт на главата и очите, подобрени са бързите и бавните проследяващи вертикални погледни движения, но се забелязва все още намалена скорост на бързите сакадичните движения нагоре. Атаксията е значително възстановена, болната е стабилна при Ромберг, няма дисметрия и тремор. Тандемната й походка е подобрена, с минимални осцилации, NIHSS 1 т. mRS 1.

В заключение смятаме, че нашето клинично наблюдение и данни са скромен принос към прогнозиране на еволюцията на този рядък и изолиран синдром. При по-горе описаната вторична профилактика и наблюдение до третия месец, при пациентката няма рецидивиране на симптоматиката или нов ИМИ.

* Използвани съкращения:

GLCS – Glasgow-Liege Coma Scale – GCS >/= 13 показва лека мозъчна увреда

NIHSS – National Institutes of Health Stroke scale – скор от 1-4 т. се пирема за индикатор на лек инсулт. Скалата варира от 0 (липса на симптоми на инсулт) до 42 точки, в зависимост от тежестта на инсулта.

mRS – modified Rankin scale – варира от 0 (липса на симптоми) до 6. Сбор от 3 точки съответства на умерена увреда, сбор от 1 т. – показва липса на значима увреда, възстановена способност за извършване на всички обичайни всекидневни дейности, въпреки наличието на някои остатъчни симптоми.

Използвани източници:

1. Edlow JA., Newman-Toker D. Using the physical examination to diagnose patients with acute dizziness and vertigo. J Emerg Med. 2016; 50(4):617-628

2. Kattah J., Talkad A., Wang D. et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40:3504-3510

3. Grewal K., Austin P., Kapral M. et al. Missed strokes using computed tomography imaging in patients with vertigo: population-based cohort study. Stroke 2015; 46:108-13

4. Chalela J., Kidwell C., Nentwich L. et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369:293-8

5. Strupp M., Hufner K., Sandmann R. Et al. Central oculomotor disturbances and nystagmus: A window into the brainstem and cerebellum. Deutsches Arzteblatt International 2011; 108(12):197-204

6. Strupp M., Kremmyda O., Adamczyk C. et al. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. 2014; 261 Suppl 2:S542-58

7. Pierrot-Deseilligny C. Nuclear, internuclear, and supranuclear ocular motor disorders. Handb Clin Neurol. 2011; 102:319-31

8. Buttner-Ennever J., Buttner- Ennever U. The reticular formation. In: JA Buttner-Ennever (Ed.) 1988, Neuroanatomy of the Oculomotor System. Elsevier, Amsterdam, pp. 119-176

9. Buttner-Ennever J, Buttner-Ennever U., Cohen B. et al. Vertical gaze paralysis and the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus. Brain 1982; 105: 125-149

10. Rucker J., Kennard C., Leigh R. The neuro-ophthalmological examination. In: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF, editors. Handbook of Clinical Neurology: Neuroophthalmology. 2011;Vol. 102, Chapter 3. Amsterdam: Elsevier. рр.71-94

11. Kutilek P., Hozman J., Cerny R., Hejda J. Methods of measurement and evaluation of eye, head and shoulders position in neurological practice. In: Chen K-S, editors. Advanced Topics in Neurological Disorders. 2012; 26-44.10.5772/1254

12. Pothalil D., Gille M. Conjugate downward and upward vertical gaze palsy due to unilateral rostral midbrain infarction. J Neurol. 2012; 259(4):779-82

13. Sanchez Fernandez I., Fernandez Carbonell C., Vazquez Ortiz M., Gonzalez Alvarez V. Vertical ophthalmoplegia due to a unilateral periaqueductal gray matter infarct in an adolescent. J Child Neurol. 2010; 25(12):1552-4

14. Seifert T., Enzinger C., Rople S. et al. Midbrain ischemias presenting as vertical gaze palsy: value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Cerebrovasc Dis 2004; 18:3-7

15. Hwang D., Silva G., Furie K., Greer D. Comparative sensitivity of computed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J Emerg Med 2012; 42:559-65

16. Kabra R., Robbie H., Connor S. Diagnostic yield and impact of MRI for acute ischaemic stroke in patients presenting with dizziness and vertigo. Clin Radiol 2015; 70:736-42

17. Brandt T., Dieterich M. Pathological eye-head coordination in roll: tonic ocular tilt reaction in mesencephalic and medullary lesions. Brain 1987; 110:649-666

18. Halmagyi G., Brandt T., Dieterich M. et al. Tonic contraversive ocular tilt reaction due to unilateral meso-diencephalic lesion. Neurology 1990; 40:1503-1509

19. Rowe F., Wright D., Brand D. et al. Profile of gaze dysfunction following cerebrovascular accident. ISRN Ophthalmol. 2013:264604. doi: 10.1155/2013/264604. eCollection 2013