Неприлизиновата инхибиция забавя влошаването на бъбречната функция при пациенти с диабет тип 2 и сърдечна недостатъчност



01/06/2018

Инхибирането на неприлизина със sacubitril/valsartan (Entresto®, Novartis) при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и сърдечна недостатъчност (СН) с понижена фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК), при които вече е постигнато максимално блокиране на системата ренин ангиотензин алдостерон (РААС), забавя влошаването на бъбречната функция, показа вторичен анализ на проучването PARADIGM-HF* (1).

Сред пациентите, включени в PARADIGM-HF, е установено, че при тези, страдащи от СН, но без ЗДТ2, понижението на скоростта на гломерулна филтрация (eGFR) e два пъти по-бързо от това за общата популация. Наличието на ЗДТ2 допълнително удвоява всяка година темпа на редукция на eGFR.

Влошаване на бъбречната функция се наблюдава и при участниците със ЗДТ2, които получават високи дози инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АCEi) и минерал кортикоиден рецепторен антагонист (MRA), за които се очаква да забавят прогресията на диабетната нефропатия.

Влошаването на бъбречната функция в групата със ЗДТ2 и СН е по-значимо от установеното в предходни проучвания при диабетици със сърдечносъдови заболявания (ССЗ), приемащи медикаменти, блокиращи РААС. Вероятното обяснение е, че такива изследвания досега не са били фокусирани върху СН.

Настоящото проучване потвърди експерименталните данни, че неприлизиновата инхибиция има благоприятен ефект върху диабетната нефропатия.

PARADIGM-HF е рандомизирано, двойно сляпо проучване, в което се сравняват два терапевтични режима: sacubitril/valsartan (97 mg/103 mg два пъти на ден) и enalapril (10 mg два пъти на ден) при 8399 болни със СН и систолна дисфункция на ЛК.

Проучването показва, че sacubitril/valsartan понижава съществено риска за сърдечносъдова смърт и хоспитализации по повод на СН, както и общата смъртност в сравнение с enalapril (златен стандарт до момента за лечение на пациенти със СН и понижане ФИЛК) (2).

Резултатите от PARADIGM-HF дадоха основание sacubitril/valsartan да влезе в настоящите препоръки за лечение на СН с висок клас на индикация (3).

Вторичният анализ оценява промяната в eGFR за 44-месечен период на проследяване при 3784 пациенти със ЗДТ2 и 4615 участници без това метаболитно нарушение.

Установеното понижение на eGFR е с 1.1 ml/min/1.73m2 за година (95% доверителен интервал (CI) 1.0-1.2) при тези без ЗДТ2 и с 2.0 ml/min/1.73m2 за година (95% CI 1.9-2.1) при диабетиците (p<0.0001) (1).

Лекуваните със sacubitril/valsartan показват по-бавно намаляване на eGFR, сравнено с тези на терапия с enalapril: с 1.3 спрямо 1.8 ml/min/1.73m2 за година (p<0.0001). При диабетиците ползата е още по-отчетлива: разлика от 0.6 ml/min/1.73m2 за година (95% CI 0.4-0.8) при тези със ЗДТ2 срещу 0.3 ml/min/1.73 m2 за година (95% CI 0.2-0.5) при останалите участници (p за взаимодействие между групите със или без ЗДТ2 =0.038) (1).

Ефектът на sacubitril/valsartan върху гломерулната функция не може да се обясни с повлияването на клиничния ход на СН. В предходния анализ на проучването се установи, че наличието на ЗДТ2 не повлиява степента, с която sacubitril/valsartan понижава смъртността и хоспитализациите по повод на СН спрямо enalapril (т.е. ходът на сърдечната недостатъчност се повлиява еднакво благоприятно от sacubitril/valsartan както при диабетици, така и при недиабетици) (1).

Благоприятните бъбречни ефекти на sacubitril/valsartan не могат да се обяснят и с разлики в гликемичния контрол, въпреки по-рано установеното понижение на гликирания хемоглобин. В PARADIGM-HF разликата в контрола на ЗДТ2 между двете рамена на проучването е несъществена.

Съществено в това проучване е, че Entresto повлиява благоприятно бъбречната функция в много по-голяма степен при хора със ЗДТ2, отколкото при тези без, но и в двете групи ефектът върху контрола на СН е сходен – имат подобно понижение в стойностите на натриуретичния пептид (NTproBNP) (1).

* Използвани съкращения:

PARADIGM-HF – Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure

Статията се издава с подкрепата на Новартис

Използвани източници:

1. Packer M., Clagget B., Lefkowitz M. et al. Effect of neprilysin inhibition on renal function in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure who are receiving target doses of inhibitors of the renin-angiotensin system: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, Published: 13 April 2018 DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30100-1 http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30100-1/fulltext

2. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004 http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1409077

3. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921