Най-често срещаните грешки при дерматоскопия на меланоцитни лезии



01/06/2018

Най-често допусканите грешки при извършване на дерматоскопия на меланоцитните лезии се разделят на две основни групи: дължащи се на недостатъчно познания и процедурни (технически) грешки, според статия, публикувана в списание Advances in Dermatology and Allergology (1).

С цел избягване на неправилно диагностициране на меланома се препоръчва:

– оценка на всички участъци на тялото

– прилагане на решението за 10 секунди (когато времето за оценка на лезията е по-продължително от 10 секунди, тя подлежи на хирургична ексцизия)

– проследяване на пациентите с множествени меланоцитни лезии

– ексцизия на съмнителните нодуларни фокуси

– комбиниране на клиничните с дерматоскопските критерии

– корелиране на клиничните с хистопатологичните критерии

Дерматоскопията (кожна повърхностна микроскопия, епилуминисцентна микроскопия) е метод за in vivo оценка на структурите на епидермиса и дермата. Това изследване е валидиранo и леснo за провеждане – включва оглед на кожните лезии, основно меланоцитни, с 10-кратно уголемяване на образа при традиционните дерматоскопи и 70-100-кратно уголемяване при видеодерматоскопите.

Дерматоскопите/дермоскопи използват неполяризирана светлина, изискваща имерсия (гел за ултразвук, олио или вода) или поляризирана светлина, за която не е необходимо използването на течности за имерсия.

Провеждането на дерматоскопия удължава времето на консултацията само с около 72 секунди, поради което си струва приложението на този метод за оценка на всякакви лезии по тялото на пациента по време на рутинния дерматологичен преглед.

Това е описанието в литературата, но на практика огледът на меланоцитните лезии по цялото тяло с подготвяне на документацията и пълното им описание отнема 30 до 40 минути.

Дерматоскопията трябва да бъде основно диагностично средство, прилагано не само от опитни дерматолози, но е показана и за скрининг на меланоцитните лезии и от други специалисти като онколози, хирурзи и общопрактикуващи лекари.

Методът има 83% чувствителност и 69% специфичност за детекцията на меланоми. В клиничната практика е изключително важно специалистите да бъдат добре запознати с правилната оценка на лезиите по тялото на пациента, както и с основите на дерматоскопията.

По-долу ви представяме в обобщен вид най-често срещаните, както и вероятните грешки, които могат да се допуснат по време на дерматоскопия, на базата на публикуваната литература в PubMed и на личния опит на авторите.

Грешки, дължащи се на недостатъчно познания

Широката дефиниция на базирани на познанията грешки включва взимането на неправилни диагностични и терапевтични решения поради недостатъчно познания в областта на дерматоскопията – неправилна оценка на подбраните лезии:

– Липса на достатъчно познания, свързани с определянето на основните дерматологични структури, като например неразличаване на псевдоподите от периферните глобули; търсене на определени структури, като кристалинови структури, с неполяризирана светлина

– Неправилно дефиниране на асиметричните лезии – трябва да се оцени не само асиметрията във формата на лезията, но и асиметрията в подреждането на структурите

– Липса на достатъчно познания за критериите за модела на меланоцитните лезии и за типични за пациента (signature) невуси, което може да доведе до ненужна хирургична ексцизия (5-10 меланоцитни лезии по време на една дерматоскопия)

– Непознаване на дерматоскопичния списък за проверка на всички пунктове и оценка на лезиите според едноточкова скала – ABCD класификацията на Stolz*

– Оценка на дерматоскопската находка, без да се използват нестандартни критерии като симптом на „грозното пате“, признакът на „фантастично изглеждащи“ сред другите меланоцитни лезии

– Неспособност за разпознаване на дерматоскопските особености на меланом in situ, когато стандартните критерии от дерматоскопията не са достатъчно информативни

– Взимане на терапевтични решения само на базата на изолирани дерматоскопични критерии

– Липса на клинично, дерматоскопично или хистологично верифициране

– Пренебрегване на „симулаторите“ на меланома и неуспех при диференциалната диагноза на меланома и на лезиите, които го имитират

Търсенето на структури, като например кристалинови структури, с дерматоскоп с неполяризирана светлина е не само техническа грешка, но и грешка в познанията.

Всеки лекар, извършващ дерматоскопия, трябва да познава основните дерматоскопични списъци за проверка на определени пунктове – 7-точков списък (Argenziano); австралийския метод на Menzies; ABCD метода за дерматоскопия на Stolz и ABC-точковия списък на Blum**.

За ABCD правилото за диагноза на кожния меланом чувствителността е 90.5%, специфичността – 72.4% и диагностичната точност – 78.1%. За ABC-точковия списък процентите са съответно 90.5, 87 и 88.1; за Menzies скора – 95.2, 77.8 и 83.3; за 7-точковия списък – 90.5, 87 и 88.1.

Необходимо е и използването не само на алгортими за анализ на дерматоскопската находка, но и на нестандартни критерии като признаците на „грозното пате“, на „фантастично изглеждащи“ лезии и признака на „черната овца“.

„4Ї4Ї6” правилото, разработено от Zalaudek и сътр., позволява на клиницистите да запаметят цялостните модели и фактори, които оказват влияние върху взимането на терапевтични решения при дерматоскопската диагноза на подбрани меланоцитни лезии.

Четирите критерии са свързани с цвят, модел, разпределение на пигмента и локализация на лезиите. Шестте фактора, които оказват влияние върху дерматоскопските процедури, включват възраст, кожен фототип според скалата на Фицпатрик***, анамнеза за меланом, експозиция на UV-лъчи, бременност и динамика на растежа.

При диференциалната диагноза на меланоцитните лезии е от полза да се дефинира профил на меланоцитните невуси, който е разпространен и характерен за повечето лезии.

Непознаването на критериите за меланоцитните лезии и т.нар. signature невуси, които са характерни и индивидуални за пациента може да доведе до ненужна хирургична ексцизия на лезиите (подбор на 5-10 меланоцитни лезии за ексцизия по време на един преглед), които изглеждат съмнителни.

Процедурни (технически) грешки – неправилен подбор на лезиите за дерматоскопия:

– Изследване само на подбрани меланоцитни лезии, посочени от пациента

– Преглед само на подбрани меланоцитни лезии, селектирани от лекаря на базата на клинична оценка на ABCDЕ или наличие на черни фокуси, оценка на най-големите лезии, на тези, които са надигнати или разположени на места, повишаващи риска за малигнизиране поради постоянна иритация (например триене на бельото в кожата, областта на крайниците)

– Избягване на дерматоскопията на розови амеланоцитни лезии

– Използване на дерматоскопията във времеви интервали, които не дават възможност за оценка на профила на меланоцитните невуси

– Небрежно изследване на пациента с избягване на определени участъци от тялото, като например гениталната област, бедрата, глутеалната гънка, стъпалата или скалпа (поради фалшиво чувство за срам или поради отказ на пациента да позволи прегледа на тези области)

– Непознаване на факторите, които могат да окажат влияние върху дерматоскопския модел на доброкачествените меланоцитни лезии и ненужното хирургично отстраняване (дерматоскопията при пациенти с тен или при използващите автобронзант може да промени цвета на лезиите)

– Недобро планиране на дерматоскопското проследяване на пациентите

Решението за извършване на хирургична ексцизия на суспектните лезии трябва да се базира на сравнение с други лезии. В проучване, проведено от Argenziano и сътр., към отстраняване на лезията е прибягнато в 55% от случаите, ако е извършена дерматоскопска оценка само на една локализация, но този процент е понижен до 14% след сравнителен анализ с други лезии.

За да се подберат няколко лезии за ексцизия, се препоръчва да се изготви карта на тялото за пациента, така че да се осигурят насоки за хирурга. Снимки, направени от самия пациент, които отбелязват областите и поредността на ексцизия, биха могли да бъдат от полза.

Не трябва да се забравя и преглед на всички лезии по тялото, не само на меланоцитните, но също и на розовите нодули, за да не се пропуснат меланоми, отговарящи на EFG критериите (надигнати (Elevated), твърди (Firm), растящи (Growth).

Друга потенциална грешка е пренебрегването на малките меланоцитни лезии по време на дерматоскопията. Повечето лекари вярват, на базата на класификацията на клиничната ABCD, че само лезиите с диаметър над 5 mm могат да бъдат меланоми. Според литературните данни, обаче, лезиите с диаметър <6 mm са отговорни за 11.4 до 38.2% от всички меланоми.

В изпитване на de Giorgi и сътр. са идентифицирани 34 меланоми сред 103 меланоцитни лезии с диаметър <6 mm (33%). В изследване, проведено от Bono и сътр., са оценени 924 лезии, от които 22 (2.4%) са били микро-меланоми с диаметър <3 mm. Трябва да се отбележи, че ABCD клиничните критерии не важат при диагностицирането на меланоми с диаметър <6 mm.

При дерматоскопия на кожните малигноми с диаметър <5 mm обикновено се установяват атипични съдове, неравномерности в цвета, наличие на атипични глобули или точки, неправилни радиални ивици и зони на регресия.

Дерматоскопията показва наличие на атипични съдове, атипични глобули с неправилен цвят, ирегулярни радиални ивици и неправилни, пъстри, кафяви и сиво-сини участъци

Друга грешка е използване на дерматоскопия във времеви интервали, които не дават възможност за установяване на профила на меланоцитните невуси. Освен това, е необходимо да се извършва преглед на кожата на цялото тяло (total body skin examination – TBSE). Абсолютната последователност в дермоскопския преглед трябва да бъде постоянен навик в клиничната практика.

Рискът за пропускане на малигнена лезия поради неизвършване на TBSE е 2.17%. Към настоящия момент дерматоскопията се приема като точен метод за детекция на меланома, както и за свеждане до минимум на ненужните хирургични ексцизии, определени от броя, необходим да бъде ексцизиран (number needed to excise – NNE). Последният се дефинира като съотношението между общия брой на отстранените лезии спрямо броя на отстранените меланоми.

Липсата на достатъчно познания по отношение на факторите, които могат да повлияят на дерматоскопския вид на лезиите според правилото “4Ї4Ї6”, може да доведе до ненужна хирургична ексцизия.

Изключително важно е се въведат стратегии за дерматоскопско проследяване на пациентите според индивидуалните им нужди. Argenziano и сътр. предлагат дерматоскопска оценка при предварителната оценка и след това, ако е необходимо, наблюдение на подбраните лезии на всеки три месеца за период до 54 месеца.

Дерматоскопия е била извършена при краткосрочното мониториране с проследяване след три месеца (характерни за меланома промени се наблюдават в рамките на 2-4 месеца), средносрочно проследяване с контролен преглед след шест месеца или дългосрочно проследяване с контролни прегледи всяка година (особено при бавнорастящите меланоми).

Честотата на спазване на проследяването е 84% с краткосрочния протокол, 63% със средносрочното мониториране и 30% с дългосрочното.

Периодите на проследяване зависят също така от възрастта на пациента. Средният период на дерматоскопско проследяване е 20 месеца поради вероятността за развитие на бавнорастящ меланом (slow growing melanoma – SGM).

Критериите за включване на дадена лезия в дерматоскопското наблюдение включват: асиметрия на цвета, мрежовиден модел и структури на регресия. При ранните меланоми, установени чрез дигитално проследяване, може да се наблюдава намаляване на диаметъра.

Признак от дерматоскопията, който може да бъде от полза при диагностициране на меланома само в контекста на сравнително проследяване, е леко увеличаване на диаметъра на фокусната лезия с по-малко от 2 mm.

В най-голямото дерматоскопско проучване, свързано с бавнорастящия меланом, дерматоскопските особености, насочващи към неговото развитие, са включвали:

– липса на промяна в диаметъра и липса на нарастване (75% от случаите) или най-много леко увеличаване на диаметъра до 2 mm

– дезорганизация на по-големите структури

– загуба на меланоцитна мрежа в полза на безструктурни области

– появата на нови цветове (светлокафявият цвят изчезва, появява се тъмнокафяв цвят и цветове като червено, бяло, сиво, черно и синьо стават по-забележими), както и нови дерматоскопски особености, типични за меланома – негативна мрежа и бяло-черни структури

При меланом без типични за това малигнено заболяване симптоми, само краткосрочното дигитално наблюдение позволява диагностицирането му.

Неправилен избор на дерматоскопския метод

Грешките, асоциирани с неправилен избор на метода на дерматоскопия, са:

– Небрежно приложение на имерсионна течност по време на дерматоскопията с неполяризирана светлина

– Използването само на дерматоскоп с неполяризирана светлина създава предспоставка за грешки при диагностицирането на меланома; кристалиновите структури, лъскавите бели ивици се установяват с дерматоскоп с поляризирана светлина

– Несъхраняване на резултатите от дерматоскопските прегледи при дългосрочното наблюдение на подбрани лезии – пропускането на нови фокуси, неспособност за оценка на еволюцията на наблюдаваните меланоцитни лезии, особено при бавнорастящите меланоми

Някои случаи на погрешно диагностициране могат да бъдат резултат от небрежно използване на дерматоскопията. Освен стандартното изследване посредством държан в ръката дерматоскоп, е важно внимателно да се прилага имерсионната течност по време на изследването с неполяризирана светлина.

Вероятността за пропускане на диагнозата нодуларен меланом или меланом без характерни особености (featureless) може да бъде резултат от използването само на дерматоскоп с неполяризирана светлина.

Блестящите бели ивици са асоциирани със злокачественост (odds ratio – ОR 10.534), особено при инвазивния меланом, при меланома с висок общ дерматоскопичен скор (Total Dermatoscopy Score – TDS) и при тънките „featureless“ меланоми.

Освен това, незапазването в архив на дерматоскопските прегледи при проследяването на подбрани лезии, успоредно с пропускане на детекцията на нови фокуси, както и неспособността за оценка на еволюцията на наблюдаваните меланоцитни лезии, особено при бавнорастящите меланоми или меланомите in situ с малък диаметър, могат да доведат до пропускане на диагнозата.

Според Puig и Malvehy, дерматоскопският преглед, фотографирането на цялото тяло (total body photography – TBD) и дигиталната дерматоскопия (digital dermatoscopy – DD) имат изключително важно значение при детекцията на меланома.

Дигиталното проследяване (digital follow-up – DFU) при пациентите с диспластични невуси позволява детекцията на нови лезии и на промените във вече съществуващите.

Комбинирането на фотографирането на цялото тяло и дигиталната дерматоскопия е двустепенен метод за дигитално проследяване и позволява ранна детекция на меланома на базата на макроскопските и дерматоскопските изменения, наблюдавани по време на процедурата.

Дерматоскопията позволява детекция на меланом in situ (MIS) с диаметър <5 mm. В такива случаи стандартните дерматоскопски списъци не са приложими, поради което е изключително важно да се познават дерматоскопските особености на MIS.

Това са: ретикуларен модел, мрежовидна сиво-синя, мултикомпонентна, островидна, негативна мрежа, синьо-глобуларна мрежа и глобуларна мрежа. Нова особеност на меланома in situ е също така mistletoe (имел) признак.

MIS е обикновено с по-голям диаметър от диспластичните невуси, атипичната мрежа покрива повече от половината от невуса, обикновено има няколко типа пигментирана мрежа и в централните и в периферните области се наблюдава сиво-бяла регресия.

В наскоро проведено проучване от Seidenari и сътр. сред 22 микромеланома (диаметър <4 mm), 12 лезии са дефинирани като MIS с най-висока честота на атипична пигментна мрежа и неравномерен цвят.

При диагностицирането на черните нодули трябва да се използва правилото за синьо-черно. Стандартните дерматоскопски критерии, в комбинация с търсене на сините и черни цветове в лезията, са асоциирани с 90.6% точност и 92% специфичност при детекцията на нодуларен меланом.

От изключителна полза при дерматоскопската диагноза на меланома е познаването на неговите симулатори (черна себореична кератоза, син невус и много други). Терапевтичните решения трябва да се взимат на базата на правилото “4Ї4Ї6” и не бива да се базират изцяло само на изолираните дерматоскопски критерии.

Проучване на Argenziano и сътр. установи, че дерматоскопията подобрява ранното разпознаване на меланома поради три основни причини: признаците на меланома се разпознават много по-рано дерматоскопски, отколкото чрез клиничен преглед; лекарите проверяват по-често не само съмнителните, но също и банално изглеждащите лезии и по-внимателно наблюдават пациентите, подлежащи на проследяване.

Пълният преглед на кожата; наблюдението на пациентите с множествени бенки; използването на сравнителния подход при хората с мултиплени невуси са ключ към правилното разпознаване на меланома и за избягване на често допускани грешки.

Дерматоскопът е незаменимо диагностично средство за всеки лекар, като може да се сравни със стетоскопа, който е необходим за прегледа на всеки пациент. (ЗВ)

* За изчисляване на ABCD скора (www.dermoscopy.org/consensus/2b.asp) се извършва полуколичествена оценка на критериите: асиметрия, граници, цвят и дерматоскопични структури. Всеки критерий след това се умножава по даден фактор, за да се получи общият дерматологичен скор (total dermoscopy score – TDS).

Стойностите на TDS /=5.45 с голяма вероятност сочат наличието на меланом.

** 7-точковият списък (Argenziano) за дерматоскопско диференциране между доброкачествени меланоцитни лезии и меланом включва седем показателя, всеки от които носи една точка (ревизирана през 2011 година версия). Скор >/=3 е индикатор за меланом. Тези показатели са: атипична пигментна мрежа; синьо-бял воал; атипичен съдов модел; неправилни ивици; неправилни точки/глобули; неправилни петна; регресионни структури.

Методът на Menzies се използва за разграничаване на дерматоскопските особености на доброкачествени меланоцитни лезии от меланом. Признаците за доброкачественост са: симетричен модел (цвят, структури); един цвят. Признаците за меланом включват: синьо-бял воал; множество кафяви точки; псевдоподи; радиални ивици; наподобяваща белези депигментация; множество (5-6) цветове; множество сини/сиви точки; разширена мрежа.

Модифицираният ABC-точков списък на Blum (ABCDE) включва: A – асиметрия във външните очертания или отделните структури в рамките на лезията поне по една ос; B – внезапно прекъсване на мрежата на границите на поне една четвърт от обиколката; C – 3 или повече цвята; D – 3 или повече различни структури; E – забелязана промяна (еволюция) през последните 3 месеца

http://www.dermnetnz.org/cme/dermoscopy-course/other-algorithms-for-melanocytic-lesions/

*** Според скалата на Фицпатрик се различават шест типа кожа: тип 1 – бяла кожа и много светла коса, със сини очи и лунички; тип 2 – бяла или светло бежова кожа, косата е червена или руса; очите са сини, пъстри, зелени или лешникови; тип 3 – кремаво-бяла кожа, без значение цветът на очите и косата; тип 4 – тъмнокафява кожа и тъмна коса; тип 5 – кафява, матова кожа, тъмна коса и кафяви очи; тип 6 – черна кожа.

Използван източник:

1. Kaminska-Winciorek G., Placek W. The most common mistakes on dermatoscopy of melanocytic lesions.

Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(1):33-39 doi: 10.5114/pdia.2014.44029 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4360010