Указания за прием на плодови сокове при кърмачета, деца и подрастващи



01/04/2018

Високото съдържание на захар в плодовите сокове допринася за увеличен калориен внос и повишен риск за зъбен кариес; липсата на протеини и фибри в тях може да създаде предпоставка за неадекватно наддаване на тегло (прекалено много или прекалено малко), според последните указания на Американската академия по педиатрия (AAP), публикувани в списание Pediatrics (1).

Необходимо е педиатрите да бъдат добре запознати с плодовите сокове и да информират родителите и пациентите за правилната им употреба.

Ключовите препоръки в указанията:

- Плодовите сокове не бива да се въвеждат в диетата на кърмачетата на възраст <12 месеца, освен при наличие на клинични показания. Количеството на сока трябва да бъде ограничено до 120 ml/ден във възрастта между 1 и 3 години и до 120-180 ml/ден във възрастта между 4 и 6 години. За децата на възраст между 7 и 18 години соковете трябва да се ограничат до 240 ml или 1 чаша от препоръчваните 2 до 2.5 чаши плодове дневно

- На малките деца не трябва да се дават сокове в шише или в лесни за пренасяне чаши с капачка, които им позволяват да консумират сок през целия ден. Също така, не се препоръчва даването на сокове преди лягане

- Децата трябва да се насърчават да консумират цели плодове и да се обучават за предимствата от приема на фибри и за по-продължителното време за прием на същото количество калории, когато се консумират цели плодове в сравнение с пиенето на сокове

- Семействата трябва да се информират, че за задоволяване на нуждите от течности при кърмачетата са достатъчни майчиното мляко и храните за кърмачета, базирани на протеини на кравето мляко, а при по-големите деца - нискомаслено или обезмаслено мляко и вода

- Консумацията на непастьоризирани сокове не се препоръчва при кърмачетата, децата и подрастващите

- Приемът на сок от грейпфрут трябва да се избягва при децата, получаващи медикаменти, които се метаболизират чрез CYP3A4 (виж по-долу)

- При оценка на децата с малнутриция (недохранване и прехранване) e необходимо педиатърът да определи количеството на консумирания сок

- В хода на диагностичния процес при децата с хронична диария, прекомерна флатуленция, коремна болка и подуване на корема педиатърът трябва да уточни количеството на приеманите сокове

- При оценка на риска за зъбен кариес специалистът по детски болести трябва рутинно да обсъжда с родителите връзката между приема на плодови сокове и развалянето на зъбите и да определи количеството и начина на консумация на сокове

- Педиатрите трябва рутинно да обсъждат приема на сокове и плодови напитки и да обучават по-големите деца и подрастващите за разликите между двете

- Специалистите по детски болести трябва да препоръчват намаляване на количеството на плодовите сокове при малките деца и пълното им елиминиране при тези с абнормно (прекомерно или недостатъчно) наддаване на тегло

В миналото плодовият сок се препоръчваше от педиатрите заради съдържанието му на витамин С и за осигуряване на допълнителни течности при здравите кърмачета и малките деца с разширяване на диетата им с включване на твърди храни, които обременяват бъбреците с по-високо съдържание на соли.

Плодовият сок се рекламира като здравословен, натурален източник на витамини и, в някои случаи, и на калций. Децата го приемат добре поради сладкия му вкус. Потенциалните нежелани ефекти са липсата на фибри (освен ако не е оставена пулпата) и допълнителният прием на захар и калории.

Определения

За да може даден продукт да се нарича плодов сок, Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) изисква той да бъде 100% плодов сок.

На етикета на всяка напитка, която е по-малко от 100% плодов сок, трябва да бъде отбелязано какъв е процентът на съдържание на плодове и какви са останалите й съставки - подсладители, въглехидрати (захароза, фруктоза, глюкоза), ароматизатори и т.н.

Соковете с допълнително добавен калций имат приблизително същото калциево съдържание, както млякото, но са лишени от други налични в млякото нутриенти като протеини, мазнини и магнезий.

Концентрацията на флуориди в соковете варира според съдържанието на този микроелемент във водата, използвана за разтваряне на сока, като варира в диапазона 0.02 до 2.8 ppm.

Фармакологични съображения, асоциирани с приема на плодови сокове

Соковете от много плодове (грейпфрут, боровинки, нар, ябълка) съдържат флавоноиди (нарингин, нарингенин, хесперидин, флоридизин, флоретин, кверцетин и кемпферол), които могат да понижат активността на някои ензими и транспортни протеини, имащи важно значение за разпределението на медикаментите.

Въпреки че за сока от грейпфрут е демонстрирано, че понижава активността на интестиналната цитохром P450 3A4 (CYP3A4) и води до потенциални взаимодействия (повишена бионаличност) с медикаментите, които са субстрати на CYP3A4 (cyclosporine, tacrolimus, atorvastatin, felodipine, fexofenadine, специфични антиретровирусни средства), получени през последните години данни сочат, че той може да потисне активността на транспортерите на органични киселини.

В допълнение към сока от грейпфрут, за флавоноидите, съдържащи се в портокалите и ябълките, също е установено, че редуцират активността на транспортера на органичните киселини OATP2B1.

Най-добре описано е взаимодействието между сока от грейпфрут и субстратите на CYP3A4 и потенциалът му да оказва ефект върху лекарствените действия, но трябва да се отбележи, че соковете от боровинки и от нар инхибират освен активността на CYP3A4, също и тази на CYP2C9 - изоформа на цитохром P450, която катализира биотрансформацията на терапевтични медикаменти като ibuprofen, flurbiprofen, warfarin, phenytoin, fluvastatin и amitriptyline.

При оценка на потенциалните взаимодействия между соковете и медикаментите трябва да се взимат предвид количеството и вида на консумирания сок, специфичната информация, касаеща дадена интеракция, и дали приетите медикаменти имат нисък (антиретровирусни, калциневринови инхибитори, блокери на калциевите канали, warfarin) или висок терапевтичен индекс.

Консултация между лекаря и фармацевта може да бъде от полза при оценката на потенциалната клинична значимост на взаимодействието между соковете и медикаментите.

Абсорбция на въглехидратите от соковете

Четирите основни захари в соковете са захароза, глюкоза, фруктоза и сорбитол. Захарозата е дизахарид, който се хидролизира до два монозахарида - глюкоза и фруктоза, под влияние на ензима захараза в епитела на тънките черва.

След това глюкозата се абсорбира бързо чрез активен транспортен механизъм в тънките черва. Фруктозата се абсорбира също чрез транспортен механизъм, но не срещу концентрационен градиент.

Освен това, фруктозата може да се абсорбира чрез дизахаразидаза-свързана транспортна система, тъй като резорбцията на фруктоза е по-ефективна при наличие на глюкоза, с максимална абсорбция, когато глюкозата и фруктозата се съдържат в еквимоларни концентрации.

Сорбитолът, който се съдържа в малки количества в крушите, ябълките, черешите, прасковите, сливите и несъдържащите захар храни (бонбони, дъвки, сладолед) и напитки се абсорбира чрез пасивна дифузия с бавна скорост, поради което по-голямата част от него остава неабсорбирана.

Въглехидратите, които не се абсорбират в тънките черва, се подлагат на бактериална ферментация в колона, която води до образуването на водород, въглероден двуокис, метан и мастни киселини с къса верига - оцетна, пропионова, маслена.

Някои от тези газове и мастни киселини се реабсорбират през епитела на колона и по този начин част от неабсорбираните въглехидрати могат да бъдат усвоени. Последните представляват осмотичен товар за гастроинтестиналния тракт, който причинява диария.

Диарията при малките деца е добре известно доброкачествено състояние, което често се подобрява след прекратяване на прекомерния прием на сокове при децата на възраст между 1 и 4 години.

Малабсорбцията на съдържащите се в сковете въглехидрати, обаче, особено когато те се консумират в прекомерно големи количества, може да доведе до хронична диария, флатуленция, подуване на корема и коремна болка.

Най-често за това се обвиняват фруктозата и сорбитолът, но съотношението между отделните видове въглехидрати също може да има важно значение.

Малабсорбцията на въглехидрати, настъпваща в резултат от прием на големи количества сок, е основание някои лекари да препоръчват соковете за лечение на констипацията, особено при кърмачетата.

В указанията за терапия на констипацията на Северноамериканското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене се препоръчва пациентите да се възползват от съдържащите се в някои сокове (например от сини сливи, круши и ябълки) сорбитол и други въглехидрати за подпомагане на увеличаване на честотата на изхожданията и на съдържанието на вода в тях при кърмачетата с констипация.

Плодовете са едни от ключовите храни в препоръките за хранене. Плодовете, заедно със зеленчуците, са необходими за осигуряване на необходимите витамини и минерали, за понижаване на риска за сърдечносъдови заболявания, за осигуряване на потенциална протекция срещу онкологични заболявания и за предотвратяване на прекомерния прием на калории.

Например, децата, които приемат около 1000 kcal/ден (възраст 1-4 години), трябва да консумират около една чаша сурови плодове дневно, докато при приемащите около 2000 kcal/ден (10-18 години) това количество е около две чаши на ден.

Въпреки че се насърчава приемът на цели плодове, до половината от това количество може да бъде доставена под формата на 100% плодов сок (не плодови напитки). 180 ml плодов сок се равнява на една порция плод.

Плодовият сок няма никакви предимства пред целите плодове, като важен недостатък на сока е, че е лишен от фибри. Калориите от соковете се приемат много по-лесно, отколкото тези от целите плодове. Заместването на плодовете със сокове не създава здравословни хранителни навици.

Тъй като данните от наскоро проведени проучвания сочат, че консумацията на чист сок от протокал е асоциирана с благоприятни здравни ефекти при възрастните, са необходими допълнителни проучвания, които да определят дали такива предимства се наблюдават и при децата и подрастващите.

Бактериална безопасност на сока

Пациентите трябва да бъдат информирани, че непастьоризираните продукти могат да съдържат патогени като Escherichia coli, Salmonella, Cryptosporidium, които могат да бъдат опасни за децата, като причиняват сериозни заболявания, например хемолитично-уремичен синдром (ХУС).

Ако родителите решат да дават на децата си непастьоризирани сокове, те трябва да бъдат посъветвани, че тази практика не е безопасна. Комерсиално приготвените непастьоризирани сокове трябва да имат предупреждение на опаковката, че е възможно продуктът да съдържа вредни бактерии.

Тези указания не се отнасят за определени начини на продажба, като например прясно изцеден сок, който се продава в стъклена чаша, но въпреки това хората трябва да бъдат внимателни, когато дават непастьоризирани сокове на децата си. Пастьоризираните сокове, от своя страна, не съдържат микроорганизми и са безопасни за кърмачета, деца и подрастващи.

Кърмачета

Американската академия по педиатрия (AAP) препоръчва майчиното мляко да бъде единствената храна, която кърмачетата получават до приблизително шестмесечна възраст.

Майките, които не могат или не желаят да кърмят, могат да използват храни за кърмачета, базирани на протеини на кравето мляко. Не са необходими допълнителни хранителни вещества. Не съществува никакво съображение, касаещо пълноценното хранене, което да изисква приложение на плодов сок при кърмачетата на възраст <6 месеца.

Ако на децата се предлага плодов сок преди да е започнало захранването с твърди храни, може да се стигне до понижен внос с храната на белтъчини, мазнини, витамини и минерали като желязо, калций и цинк. Малнутрицията и ниският ръст при децата са асоциирани със свръхконсумация на сокове.

Оптималният вариант е напълно да се избягва приемът на сокове при кърмачетата на възраст 6 месеца, е разумно сокът да се дава в чаша.

Зъбният кариес също се свързва с консумацията на сокове. Продължителната експозиция на зъбите на съдържащата се в соковете захар е основният фактор, допринасящ за кариес.

Според препоръките на AAP и Американската академия по детска стоматология децата трябва да пият сока от чаша, а не от шише, и кърмачетата не бива да си лягат да спят с шише в устата.

Практиката да се позволява на децата да носят със себе си шише, чаша или кутия със сок през целия ден води до прекомерна експозиция на зъбите на въглехидрати, а това спомага за развитието на зъбен кариес.

Добре е кърмачетата да се насърчават да консумират плодове, които са намачкани или пасирани (плодово пюре). След 1-годишна възраст плодовият сок може да се използва като част от хранене или закуска, но не бива да се пие през целия ден като средство за успокояване на детето. Тъй като кърмачетата приемат <1600 kcal/ден, 120 ml плодов сок на ден, което е половината от препоръчаната дневна порция плодове, е повече от достатъчно.

В указанията на AAP за лечение на острия гастроентерит при малките деца се препоръчва използването само на електролитни разтвори за перорална рехидратация на кърмачетата и малките деца, успоредно с продължаване на нормалното хранене.

Данните от клинични проучвания показват, че много от лекарите не спазват препоръчаните процедури за терапевтично поведение при диария. Високото въглехидратно съдържание в соковете (11-16 g%), съпоставено с електролитните разтвори за перорално приложение (2.5-3 g%), може да превиши способността на червата за абсорбция на въглехидрати и да доведе до малабсорбция на тези нутриенти.

Малабсорбцията на въглехидрати причинява осмотична диария, като влошава още повече вече наличната диария. Плодовият сок е с ниско съдържание на електролити. Концентрацията на натрий е 1 до 3 mEq/l, докато концентрацията на този електролит в изпражненията на децата с остра диария, е 20 до 40 mEq/l.

Електролитните разтвори за перорално приложение съдържат 40 до 45 mEq натрий/l. Ако соковете се използват за заместване на загубите на течности, може да се стигне до развитието на хипонатриемия.

Има опасения, че консумацията на портокалов сок при кърмачетата е асоциирана с повишена вероятност за развитие на алергия към него. Появата на периорален обрив при някои кърмачета след прием на прясно изцедени цитрусови плодове най-вероятно се дължи на дразнещ ефект на съдържащата се в тях киселина.

Диария и други гастроинтестинални симптоми, наблюдавани при някои деца, се дължат най-вероятно на малабсорбция на въглехидрати. Въпреки че алергии към плодове могат да се развият в ранните етапи на живота, те не са често срещани.

Деца на възраст 1-6 години

Повечето съображения за консумацията на сокове при кърмачетата важат и за децата на възраст между 1 и 6 години. Много лесно настъпва свръхконсумация на плодови сокове и напитки в тази възрастова група поради добрия им вкус. Освен това, те са удобно опаковани и могат да се налеят в шише или в чаша с капачка и да се носят през целия ден.

Тъй като се смята, че сокът е хранителен, обикновено родителите не ограничават консумацията му. Децата от тази възрастова група трябва да бъдат насърчавани да приемат цели плодове вместо сок, което е важна задача пред педиатрите.

Прекомерният прием на сок може да допринесе за развитието на диария, за недохранване или прехранване и за развитието на зъбен кариес. Разреждането на сока с вода не води непременно до понижаване на рисковете за денталното здраве.

По-големи деца и подрастващи (възраст 7-18 години)

Консумацията на сокове в тази възрастова група е по-малък проблем по отношение на храненето, тъй като те приемат по-малко от тези напитки. Въпреки това, децата не бива да консумират повече от 240 ml/ден, което представлява половината от препоръчаното количество плодове. Важно е да се насърчава приемът на цели плодове, които съдържат фибри, а освен това консумацията им отнема повече време за същия брой калории.

Прекомерната консумация на сокове и настъпващото в резултат увеличаване на калорийния прием могат да допринесат за развитието на затлъстяване. Проучване установи връзка между приема на повече от 360 ml/ден сок и развитието на затлъстяване.

Други изследвания показват, обаче, че децата, консумиращи по-големи количества сок, са били по-високи и са имали по-нисък индекс на телесна маса (BMI), отколкото приемалите по-малко сок или пък не е била демонстрирана връзка между приема на сок и растежните криви.

Изводи за клиничната практика:

- Плодовите сокове нямат никакви хранителни предимства при кърмачетата на възраст под 1 година

- Плодовите сокове нямат никакви хранителни предимства пред целите плодове при кърмачетата и децата и нямат съществена роля при здравословното, балансирано хранене на децата

- 100% натуралният сок може да бъде част от здравословното хранене на децата >1 година, когато се консумира като част от добре балансирана диета

- Сокът не е подходящ за лечението на дехидратация или при терапията на диария

- Прекомерната консумация на сокове може да бъде асоциирана с малнутриция (недохранване или прехранване)

- Прекомерната консумация на сокове е асоциирана с диария, флатуленция, раздуване на корема и зъбен кариес

- Непастьоризираните сокове могат да съдържат патогени, причиняващи сериозни заболявания, и ако въобще се дават на децата, е необходима повишена предпазливост

- Приемът на разнообразни плодови сокове, приложени в подходящи количества за възрастта на детето, е малко вероятно да причини сигнификантни клинични симптоми

- Обогатените с калций сокове предоставят източник с добра бионаличност на кaлций и често витамин Д, но са лишени от други съдържащи се в кърмата, кравето мляко и храните за кърмачета, базирани на протеини на кравето мляко, хранителни вещества (ЗВ)

Използван източник:

1. Heyman M., Abrams S. Section on gastroenterology, hepatology and nutrition, committee on nutrition. Fruit juice in infants, children, and adolescents: Current recommendations. Pediatrics 2017 http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2017/05/18/peds.2017-0967.full.pdf