Спонтанна коронарна дисекация



01/04/2018

Спонтанната коронарна дисекация (SCAD) съставлява между 23 и 36% от случаите на остър миокарден инфаркт (ОМИ) при млади или на средна възраст жени. Малка част от тези инциденти са свързани с бременност.

При инцидент на внезапна сърдечна смърт при жени преди четвъртото десетилетие патоанатомично следва насочено да се търси SCAD. Суспектна находка е фибромускулната дисплазия на коронарните или на периферните артерии, докато атеросклеротичните изменения не са типични.

Въпреки неизяснената патофизиология на SCAD, тя се асоциира с женския пол - подозира се връзка с нивата на женски полови хоpмони и екстракоронарните артериопатии. До момента няма категорични данни за наследственост.

Обичайната клинична презентация е с картина на ОМИ, но често установяването на SCAD е забавено. Селективната коронарна артериография (СКАГ) остава най-сигурния метод за диагностика. Компютърната томографска ангиография (СТ-ANGIO) не е метод на избор за диагностициране на остра коронарна патология, в т.ч. и на SCAD.

За клинична спецификация на SCAD се използва класификацията на Saw, в която се разграничават четири ангиографски типа:

- Тип 1 - с типичния „флеп“, различим рентгенографски двоен контур, често със забавяне на контраста - наблюдава се в 29-48% от случаите.

- Тип 2 - най-чест (52-67%) - при него отсъстват горепосочените типични за дисекацията белези, а образът наподобява този на дълга и дифузна коронарна стеноза. Той се подразделя на тип 2a - с възстановяване на калибъра на съда дистално и тип 2б където стенозата обхваща цялото протежение на съда.

- Тип 3 - неразличими са ангиографски от фокална атеросклеротична стеноза, в този случай SCAD се доказва чрез интралуминални образни методи, тази разновидност е сравнително рядка - до 3.9% .

- Тип 4 - е с образ на пълна коронарна оклузия - това е най-необичайната и рядка презентация, като диагнозата SCAD може да се постави едва след възстановяване на кръвотока.

Обичайно е засегната една артерия, но не е рядко и обхващането на няколко коронарни съда, често в комбинация между отделните типове.

Интракоронарното ултразвуково изследване (IVUS) и оптично-кохерентната томография (OCT) са полезни диагностични средства за оценка на фалшивия/истинския лумен. Приложението им трябва да е внимателно обмислено, тъй като тези методи крият значим риск от ятрогенни компликации на фона на SCAD. OCT осигурява по-добра пространствена визуализация, но налага инжектиране на контраст под налягане, което би могло да разшири зоната на дисекация.

Консервативно поведение е уместно при болни със стабилна хемодинамика и съхранен дистален кръвоток в засегнатата артерия, без данни за исхемия. Желателно е тези пациенти да останат за кратко под наблюдение. По-голямата част от SCAD с подобна клинична картина се стабилизират и „самоизлекуват“ в рамките на няколко месеца при адекватна медикаментозна терапия.

Данните за риска по време на бременност при жени с предхождаща SCAD все още са недостатъчни. При такива случаи е редно да се осъществи комплексно наблюдение от интердисциплинарен екип (кардиолог, акушер-гинеколог, ангиолог).

При такива бременни често се наблюдават рецидивиращи оплаквания от гръдна болка, налагат се рехоспитализации. Препоръчва се прилагането на всички неивазивни методи за оценка (електрокардиография, ехокардиография, биохимични маркери), докато СКАГ е показан само в случаите, високо суспектни за миокардна исхемия.

Смята се, че най-често посочената симптоматика не се дължи на нова SCAD, а на интермитентен вазоспазъм, затова първи терапевтичен избор са вазодилататорите, протектиращи коронарната констрикция (блокер на калциевите канали, нитро препарат).

Смята се, че периодичните симптоми извън период на бременност могат да се повлияят от ниско-дозирана прогестеронова контрацепция. С цел събиране на повече данни и допълнително изясняване на тази патология, през лятото на 2018 г. стартира насочено изследване EORP-SCAD - European Observational Research Platform SCAD study. (ЯС)

Използван източник:

1. Adlam D., Alfonso F., Maas A., Vrints C. Citation:European Society of Cardiology, Acute Cardiovascular Care Association, SCAD Study Group: A Position Paper On Spontaneous Coronary Artery Dissection. Eur Heart J 2018;Feb 22:[Epub ahead of print] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy080/4885368